肌酐异常增高诊疗思路
病例信息
【患者信息】：男，40岁，电子厂工人
【主诉】：因“血尿1年余，下肢水肿20余天，胸闷10余天”入院
【现病史及既往史】：我院泌尿外科完善泌尿系超声提示：双肾皮质回声稍增强、双肾结晶、腹腔积液（40mm），尿常规：潜血3+，蛋白质3+；考虑“腹腔积液”后至普外科门诊抽血生化提示：肌酐857.7umol/L↑，钾6.37mmol/L↑，合并低蛋白血症。情况危重入急诊科完善生命体征提示血压异常增高（211/124mmHg）。今患者为求进一步诊疗，以“肾衰竭、高钾血症、高血压”收住我科
患者既往有血尿病史约1年余。
否认高血压 糖尿病等慢性病史
【检查】：生命体征及查体：P:100次/分，BP:216/115mmHg；
贫血貌，双下肢轻度浮肿。
辅助检查：血常规：白细胞计数6.16*109/L，中性粒细胞百分比79.60%↑，血红蛋白74.0g/L↓血小板计数65*109/L↓；
肝功八项：白蛋白36.6g/L↓，球蛋白18.4g/L↓；肾功三项+电解质五项：尿素45.70mmol/L↑，肌酐857.7umol/L↑，尿酸529.00umol/L↑，钾6.37mmol/L↑，钠134.2mmol/L↓，钙1.87mmol/L↓，二氧化碳13.10mmol/L↓；尿常规：葡萄糖+-，潜血3+，蛋白质3+。
【临床诊断】：高钾血症 肾衰竭 高血压3级 蛋白尿
【治疗经过及结果】：1.患者入科后主要继续予以转钾 降压对症处理就；留置股静脉Crrt管路行crrt治疗；但未上机前血钾已降至5.1，予以降肌酐且第一次行透析治疗，仍予以上机，后肌酐降至373mmol/L；转入肾内科继续透析治疗；
2.完善抗核抗体、血管炎四项（ANCA）、24h尿蛋白、血脂、甲状旁腺激素（PTH）、风湿三项（抗链球菌溶血素“O”）、免疫球蛋白五项、铁代谢三项等指标指导诊疗；后续教授说可能还是Ig相关性肾病，要询问有无感冒病史，目前考虑已经处于慢性，即使做肾穿刺活检诊断明确，可能也很难逆转病情了；
3.控制血压：予以硝普钠控制，单药控制差可联合乌拉地尔等药物联合控制；加用乌拉地尔后逐渐减停硝普钠，过渡到口服降压药氨氯地平贝那普利降压；
4.肾性贫血:HB 50+，患者本人拒绝输血，予以促红素对症处理，这种情况需要补充铁剂么？还需要补充叶酸和维生素B族么？
5.该患者没有做肾活检，虽然出现了肾衰竭，但仍有尿液，有量但质下降了
总结与讨论
1.急性肾损伤（AKI）与慢性肾衰竭（CKD）的鉴别诊断是临床重要问题，需结合病史、临床表现、实验室检查和影像学特征进行综合判断：AKI起病急骤（数小时至数天），常有明确诱因,如脱水、感染、肾毒性药物、休克、尿路梗阻等;既往肾功能正常；AKI症状与诱因相关，通常无慢性肾衰竭特征（如肾性骨病、严重贫血）；钙磷代谢通常正常，肾脏大小正常或增大（超声/CT）。CKD病程缓慢≥3个月，逐渐进展，常有高血压、糖尿病、慢性肾炎等基础病；既往可能有蛋白尿、血尿或肾功能异常史；CKD有长期症状：贫血、营养不良、皮肤瘙痒、骨痛、神经病变等；可能合并高血压、心血管疾病等慢性并发症；钙磷代谢通常为高磷、低钙、继发性甲旁亢，肾脏大小多为双侧肾脏缩小（皮质变薄）；该患者肾脏缩小（123456记忆法）、甲旁亢、高磷低钙、肾性贫血、高血压，考虑病程大于3个月，慢性肾衰竭。
2.肾炎综合征诊断明确，其是一组以血尿、蛋白尿、高血压、水肿和肾功能损害为主要表现的临床综合征，通常由肾小球炎症（肾小球肾炎）引起。明确。
肾病综合征（NS）诊断标准是：①尿蛋白大于3.5g/d；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④高脂血症，其中①②两项为诊断所必需，该患者目前不能予以诊断。
3.因患者为第1次血液净化治疗，治疗期间注意监测患者意识情况，警惕透析失衡综合症，其是血液透析治疗过程中的一种并发症，主要由于透析中血浆尿毒素迅速减少导致血浆渗透压迅速降低，血循环中的水大量进入脑细胞、肺组织引起脑水肿或肺水肿所致。首次透析患者发生率增加，建议避免短时间内快速清除大量溶质，故建议予以CRRT治疗。
