张胜兵品《伤寒》第140讲：太阳病（163条 · 桂枝人参汤）

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张胜兵品《伤寒》

 第140讲：太阳病（163条 · 桂枝人参汤）

外证未除太阳病，数次误下里阳伤，

心下痞硬利不止，表寒未解利协热，

温里止利人参汤，解表桂枝后下当，

随证治之不二法，表里双解用此方。

大家好，我是张胜兵，今天是2023年的6月15号，现在是晚上的08:18，感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。

今天我们讲《伤寒论》第163条条文。

好！我们先看163条条文的原文：

163条：太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

桂枝人参汤方

桂枝四两，炙甘草四两，白术三两，人参三两，干姜三两，

上五味，以水九升，先煮四味，取五升，纳桂枝，煮取三升，去渣，温服一升，日再夜一服。

日再夜一服，也就是说这种服用方法呀，和我们之前不一样。

那么我们从字面意思上来解读的话，我们可以这么去解读它，太阳病表证没有解除，而多次使用了攻下法。因此，邪气内陷于里，出现下利不止，胃脘部痞硬等里证。这是表证与里证啊，都没有解除，应该用桂枝人参汤来治疗。桂枝人参汤方：桂枝四两、炙甘草四两、白术三两、人参三两、干姜三两。以上五味药用九升水，先煮四味药，等水煎到只剩五升时，再把桂枝放进去，继续煎煮至剩三升时，温服一升，白天服用两次，夜间服用一次。所以叫日再夜一服，就是白天两次，夜晚一次。

而这个桂枝人参汤的组成呢，大家已经看出来了，它其实就是理中汤加了桂枝，多用了一点甘草啊，炙甘草就这么回事。很简单，就是用理中汤来理中，用桂枝来解表，表里双解看起来是非常的简单。

但是这条简单的条文呢，我们要细细推敲。为什么这条条文会在这个地方？这条条文和《伤寒论》的其它条文有没有关联？我们如何去正确的理解这条条文呢？

好，我们先搞清楚第一个问题，这条条文为什么在这里？这个问题呢，很简单。为什么呢？因为这条条文里面有心下痞硬这个临床表现，而我们最近的一些条文，都是在围绕着心下痞来进行论述，所以呀，这条条文出现在心下痞这个地方是可以理解的，也很容易理解。

而且它紧接在161条旋覆代赭汤和第162条麻杏石甘汤的后面，也是有原因的，因为161条和162条讲的都是伤寒，发汗解后，若吐若下出现的不同情况，而163条说的是太阳病外证未除而出现痞证的情况。所以说这163条其实也和前面的条文形成了对比，前面是外证已解，这个是外证未除，所以外证未除，又有心下痞，很显然是一个表里不解的情况。这是第一个问题。

第二个问题，如果说这桂枝人参汤是表里双解，这里的桂枝起到的是解表的作用，那么这个人参汤，也即是理中汤，是不是可以治疗利下不止，心下痞硬呢？

那么它表里双解，分的很清楚，桂枝来解表，人参汤来解里，那么我们可不可以认为这个人参汤，也就是理中汤，能够治疗里证的利下不止，心下痞呢？当然是可以的。我们之前就有一条条文讲到了这个内容，而且我在讲到那条条文的时候，也引用了第163条条文的内容。

哪一条呢？第159条。第159条说的什么？伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以它药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。

我们在第159条重点讲了其中的一句话。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，意思就是说，如果第159条的内容此利在中焦的话，那么理中汤是可以治疗中焦虚寒引起的下利不止，心下痞硬的。

当时为了佐证这句话，我们还用了第163条的条文进行了以经解经的这一个佐证。这样呢，我们再回头用159条和第163条进行啊，互证啊，互相佐证。进一步的来证明这个人参汤，也就是理中汤，是可以治疗利在中焦的，利下不止，心下痞硬的。

如果对这一个理解的不够深刻的人，请把《张胜兵品伤寒》翻到第159条的解读，我们当时已经解析的非常清楚了啊，在这里我就不啰嗦了。好，这是第二个。

第三个协热而利，那么协热而利呢，好像很熟，我们之前讲过。那么我们之前讲过的协热而利和第163条的协热而利有什么异同点呢？

好，我们看《伤寒论》第34条条文：太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

那么我们在讲第34条的时候，也讲到了葛根芩连汤是治疗协热下利的，而我们今天所讲的第163条，仲景直接说遂协热而利。那么这两条都叫协热下利，区别在哪里呢？

很简单，我们要区分葛根芩连汤的协热下利和桂枝人参汤的协热下利，非常的简单。

葛根芩连汤的协热下利，很明显，葛根芩连汤也是表里双解剂，它既有表热，又有里热，是表里皆热。葛根芩连汤的热引起的下利，是热性的下利，兼有表热之证，它出现发热，恶寒，喘而汗出，下利黏秽，它是暴注下迫，肛门灼热，口渴，舌红苔黄，脉很快，就是脉促啊，就是脉很快。所以葛根芩连汤，它的下利是热利，而它解表用的是葛根，它治疗利是用的黄芩黄连。都用的是清热的药，清表热，清里热，所以是表里同热，它的协热是协的真正的热，然后表里双解，葛根芩连汤。

而我们今天所讲的桂枝人参汤呢？它是恶寒发热，下利稀溏。它伴随有心下痞硬，而葛根芩连汤它没有心下痞。而且桂枝人参汤的下利呀，它肛门是没有灼热感的。为什么？因为它是寒湿下利。也就是说，桂枝人参汤是由寒所引起的下利啊，利不止，而葛根芩连汤是由热所引起的利不止。所以有热的就会有味道啊，这个大便，它的这个味道，难闻，有热啊。而桂枝人参汤呢，它是由寒引起的，因此它没有什么异味，肛门也没有灼热感。而葛根芩连汤有热，它的肛门呢，它可以出现灼热感。

另外，它们的表热也不相同，葛根芩连汤的表热是真的是热，而桂枝人参汤的表热呢，是表寒而发热。因此它解表用的是桂枝，用的是温性的药来去寒，来解表。而葛根，现在它用葛根啊，它是辛凉解表。一个辛凉解表，一个辛温解表，完全不同。但是它们有共同的点，就是什么？就发热，因为表证嘛，有表证有发热，就这么简单，只不过表证的性质不同，一个是寒，一个是热。

所以呀，桂枝人参汤的协热下利，这个热是指表寒而发热的热，而葛根芩连汤的协热利呢，是表热，里热，都是热，是真正意义上的热，而桂枝人参汤的热，只不过是有表证的恶寒发热的临床表现而已。其根本机理是表寒啊，有表寒，表寒而发热，桂枝人参汤。而葛根芩连汤它就是热，表热，里热，表里俱热。桂枝人参汤是表里俱寒，表里俱寒而表证发热。

所以呀，桂枝人参汤的协热利的热，不是真的热，而是由表寒正邪斗争，正邪斗争过程当中出现的热，而葛根芩连汤的这个协热利是真的热啊。

因此，葛根芩连汤是表里双解，都是解热的，桂枝人参汤是表里双解，都是去寒的，一个是去表寒用桂枝，一个去里寒用人参汤。非常清楚啊，非常明白。

因此，我们可以总结什么叫协热利。协热利是既有太阳表证，又有下利不止同时存在，称之为协热下利。而太阳的表证有可能是用桂枝来解的这种表，也有可能是用葛根来解的这种表。

因此，协热利的热不是指热邪、热证啊，而是指表证引起的发热，无论你是表热还是表寒，只要你是发热啊，又有下利，就称之为协热利。

而桂枝人参汤呢，其实就是人参汤加桂枝，也就是理中汤啊，那么用干姜、白术温中以去寒湿之邪，人参、甘草补中益气以治脾气之虚啊，是脾气之虚，而桂枝呢，以解太阳在表之邪气。

那么治里的我们说温补。温补，那么这个药呢，就要时间熬久一点，而解表的药只要熬开就可以了，而温里的药时间熬长一点呢，就可以达到更好的温里作用，所以呀，这一个桂枝人参汤的煎煮要求是先煎这个人参汤的四味药，使其发挥温中散寒，健脾益气的效用，后下桂枝呢，是使这个桂枝啊，越出表邪，而不受人参干姜它们的这个羁绊。

如果说这个桂枝啊，不是后下和他们一起熬的话，那么这个桂枝时间熬久了之后啊，它的解表作用就会减弱，它的温里作用就会加强，从而达不到解表的作用。

那么有的人就要问了。这个同样是误用了下法啊，同样是没有解表，为什么第34条用葛根芩连汤，而第163条却形成了桂枝人参汤证呢？

我想有以下几种可能。第一，第34条说的是太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之。医反下之，也就是说医生误用了下法，误用了下法之后呢，引邪入里化热，而形成了葛根芩连汤的这个表热里热。表里双热的这么一种协热利。

而163条呢？他说：太阳病，外证未除，而数下之。数这个字读shuò，是多次的意思，多次的下，那么有可能下一次的时候，它真的是葛根芩连汤证。你继续下，下到什么地步呢？下到伤及脾阳，你有可能下一次啊，脾胃阳气没有被你伤的这么重，它可能还真是一个葛根芩连汤证。那么你多次下了之后呢，直到你把脾胃阳气损伤，这个时候呢，就可能会出现表里双寒的桂枝人参汤证。这是第一种可能，就是而数下之，就是多次下了之后伤了脾阳。

还有一种可能是什么呢？是第34条和第163条，这两个人同时感受了太阳病之后，都是桂枝汤证。但是他们的体质不一样。什么体质不一样呢？第34条的这个人可能本身体内就有湿热，所以他用了下法之后呢，他容易出现葛根芩连汤证。而第163条的这个患者呢，可能平时本身就是这个脾胃阳虚的基础体质，用了下法之后呢，他立刻就成了表里双寒的桂枝人参汤证。

所以呀，第一种情况说的是这个误用下法的力度不同，产生的结果不一样，也就是外因啊。第二种情况是两个患者的体质的不同而产生不同的结果，这个叫内因。

所以说啊，这个人得病，得什么样的证，用什么样的药，既有外因也有内因。内因和外因合在一起，才产生了某一种证型，某一种结果，这就是为什么两种协热利，刚开始是一样，而结果完全相反的原因。34条结果是表里双热，用葛根芩连汤来表里双解。第163条是表里双寒，用桂枝人参汤来表里双解，就这么简单。

那么这个桂枝人参汤，我们是不是就局限于163条所讲的利下不止，心下痞硬，协热利呢？显然不是。

那我们在临床当中，这个桂枝人参汤还可以治疗哪些方面呢？比方说桂枝人参汤，它可以治疗脾阳虚啊，本身就脾虚，脾阳虚的这个患者得了感冒，西医可能叫胃肠型感冒。当然胃肠型感冒在中医里面有很多种啊，比如说有的用藿香正气液的啊。那么有的呢，就可以用桂枝人参汤，比方说他拉肚子，而且呢，明显的拉的肚子呢，这一个是寒湿利，怕冷的，拉肚子，味道又不重，是清稀的，那这种人的胃肠型感冒就要用桂枝人参汤。

还有啊，比方说有的人头痛，而这个头痛呢，他又伴有拉肚子。我们可以勉强称它为太阴头痛吧，有脾虚，伴随脾虚的头痛，这个时候呢，可以用桂枝人参汤，我们不一定要看到心下痞硬，利下不止，就要用桂枝人参汤。只要是脾阳虚而兼有表证的，都可以用桂枝人参汤。那么比方说有人拉肚子又头痛，这个呢，我们可以认为它是太阳太阴合病，可以用桂枝人参汤。用人参汤来温脾阳治里，用桂枝来解表治头痛。

比方说有一次我碰到这么一个患者，他这个头啊，头痛了很久。有人呢，给他用了小柴胡汤，有的用吴茱萸汤啊，有的用羌活胜湿汤、九味羌活汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、龙胆泻肝汤都用过了，全部无效，甚至吃有些方子的时候头痛还加重。

那么我给他看了一下，我发现他舌体胖大，边有齿痕，我就问他，我说你平时大便是不是便溏啊？一天不止两三次吧？他说是的，但他总是拉肚子，更加不能吃凉的，吃凉的拉的更多，次数更多，拉稀。我说你这脾阳虚啊，湿气困体。那你这个头痛是不是有重浊感呢？感觉有东西裹在头上的一种，那种痛呢？他说你怎么知道？我说我不仅知道，我还必须在三付药之内，让你的头不痛。于是乎，我就给他开了桂枝人参汤，三付药，不到两付药，疼痛就基本上好了个八九不离十。

然后他就问我，他说，因为他是个中医爱好者，他说我学中医也学了十几年，《伤寒论》、《金匮要略》，我有读过十几个版本了，这个桂枝人参汤它的条文我是知道的，而且我还查过的。我刚开始开桂枝人参汤的时候，我（他）就有些犹豫。您刚开这个方子的时候，我就有些犹豫。这患者说的啊。我说你不用犹豫了吗？他说是。我没说，我去查了资料，桂枝人参汤是治疗协热下利，表里双解的，我虽然一天有个几次大便偏稀，但是也不至于是利下不止，而且我根本就没有心下痞硬，我最突出的临床表现是头痛，你为什么要用桂枝人参汤呢？

我说读死书，死读书，没有理解《伤寒论》条文背后的玄机，你当然会觉得我用这个方子你不可理解。

那么桂枝人参汤，人参汤也就是理中汤，是你本人的基础体质的汤药，也就是说，只要你舌体胖大，边有齿痕，便溏。我一定会以理中汤来打底，无论你得了什么病。为什么呢？用你的基础体质就这玩意，那么我给你下这个方子，大方向一定是对的。但是你头痛，头痛这个东西呢，你运用了很多治疗头痛的方子，之前的医生和你本人都用过，无效证明了什么？

证明了你很有可能曾几何时感受了一次风寒感冒，而没有彻底治愈，表邪久久积于你的经络，因为头部为诸阳之会，那么寒邪呢，袭击阳位，在你头部没有散去，用桂枝汤可以解决，但是由于你的基础体质是脾阳虚，桂枝汤呢，还需要借助你的强大的体质，才能够将这些曾几何时感受的表邪驱除出去。因此，我立刻选用桂枝人参汤。这个人参汤，也就是理中汤是你的基础体质要用的，而桂枝是来解表的，你就是曾经感了个冒，有个感冒没有被彻底赶出去。为什么赶不出去？是因为正气存内，邪不可干。你现在脾阳虚，正气虚弱，那么邪气就稽留在你这个诸阳之会的头上，久久不愿离去。你只要鼓动脾胃阳气，用人参汤打底，再佐以少量桂枝，邪气自然而然就出去。你这个头痛不就很轻而易举的就好了吗？

这个患者说：看来呀，我这十几个版本，十几年的《伤寒论》白学了。我说你也不能这么说，学《伤寒论》的人古往今来，可以说只要学医的人都要学，你别说十几个版本，有的人可以把《伤寒论》正背、反背、倒背如流，真正运用到临床的时候，却没见他治好过几个病。为什么？因为《伤寒论》背后的玄机他没有参透，只是学了字面意思而已。如果说学到字面意思，就能够把《伤寒论》运用到炉火纯青，那我们的中医的名家，岂不是如滔滔江水，连绵不绝？又有如黄河泛滥，一发而不可收拾吗？而真正能成名成家，能够用小方来治疗大病的又有几人呢？所以呀，我们学习《伤寒论》，一定要于无声之处听惊雷，于无字之处读经典。

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