病例一晚上开颅两次，手术六个小时，等待一个奇迹

病例信息：女，67岁

主因：意识不清1小时

既往病史：老年女性急性起病，高血压病10年，最高血压200/120mmHg，口服药物治疗，具体不详。

现病史：该患于1小时前无明显诱因出现意识不清，问话不答，无性格及行为异常，不能对问话人语意做出正确反应，少量流涎，不能独立持物及行走，未呕吐，未进食水，小便失禁，无抽搐及大便失禁，于家中未处置，为求进一步诊治来院。

查体：T：36.5℃，HR：86次/分，呼吸19次/分，血压230/120mmHg，浅昏迷状态，查体不合作，问话不答，双瞳孔等大正圆3.0mm，光反应迟钝，双眼球无凝视，伸舌不合作，颈软，双肺可闻及少许痰鸣音，心腹未见异常，四肢偶见肢动，肌力测不出，双巴氏征阴性。

入院CT 19:10

诊断:基底节出血 脑疝 高血压3级（很高危）

予矛头蝮蛇血凝酶止血，硝普钠控制血压，向家属交代手术，家属同意

手术开始时间:2025年5月6日20时55分

终止时间:2025年5月7日00时15分

手术名称:开窗减压脑内血肿清除术

患者入手术室，常规取仰卧位，头架固定。手术取右侧颞顶马蹄形切口，长约25cm,常规皮肤消毒，铺巾。按预定切口切开,头皮夹止血。皮瓣翻向颈侧，钻孔，铣刀开骨瓣约6cm*7cm，见硬膜张力较高，星状剪开硬膜，钝性分高进入血肿腔，见有血凝块,调整显微镜位置及焦距,至视野清晰,显微镜下吸引器轻柔吸出陈旧血及凝血块量约70ml，见血肿腔外侧壁及底部活跃出血，行电凝止血。血肿腔明胶海绵压迫。查无渗血。硬膜下置引流一枚,悬吊硬脑膜,见脑压不高,脑波动良好，硬膜外置引流管一枚。逐层缝合。手术顺利,麻醉满意,术中出血约300ml,输红细胞2单位,血浆200ml。拔插管后返回病室视患者双瞳孔L:R=3.0:3.0mm,光反应灵敏。

01:00复查CT

这个时候双瞳孔也不等大了，且没有光反应。患者脑内血肿较前增多，向家属交代二次手术，家属同意

手术名称:脑内血肿清除术

手术开始时间:2025年5月7日02时15分

终止时间:2025年5月7日04时50分

患者入手术室,常规取仰卧位,手术取原切口,常规取仰卧位,头架固定。常规皮肤消毒，铺巾。按预定切口切开，头皮夹止血。皮瓣翻向颈侧，见硬膜张力较高，剪开人工硬脑膜,钝性分离进入血肿腔，见有血凝块，予清除,量约60ml,见出血灶底部有活跃出血，行电凝止血。血肿腔明胶海绵压迫。查无渗血。硬膜下置引流一枚，见脑组织塌陷，脑波动良好，硬膜外置引流管一枚。逐层缝合。手术顺利，麻醉满意，术中出血约100ml,输血浆200ml。职平卧位后行侧脑室引流术,取双额眉弓上9.0厘米,旁开2.5厘米为锥颅点,消毒、铺巾,行左侧颅锥钻孔,向外耳道连线中点方向，成功后置入引流管深度约7.0厘米见血性脑脊液流出，压力适中，接外引流装置妥善固定引流管，无菌敷料包扎。术后转入我科继续治疗。

术后复查CT 5:25

片子出来了，基底节区的血是少了，脑干又出了。我跟家属交代预后极差，家属问我，能活嘛。我说，那得出现奇迹。家属不语，低头啜泣。我说，把衣服啥的都准备了吧。

7:00，家属进来找我，要求离院自治，签字离院。

根据这个病例，学习一下脑出血

一、诊断与评估

1. 影像学检查

首选头颅CT平扫：快速明确出血部位、体积（公式：ABC/2法）、是否破入脑室或脑疝。

CTA/CTV/MRI（选择性）：

CTA：排查血管畸形（如动脉瘤、动静脉畸形）、肿瘤、烟雾病。

MRI（SWI/DWI）：鉴别脑淀粉样血管病（CAA）或隐匿性血管病变。

实验室检查：凝血功能、血小板、电解质、血糖、毒物筛查（尤其年轻患者）。

2. 病因分类

原发性ICH（80%）：高血压性（深部核团/丘脑）、脑淀粉样血管病（CAA，脑叶出血）。

继发性ICH：血管畸形、肿瘤、凝血功能障碍、药物（抗凝/抗血小板）、静脉窦血栓等。

二、急性期管理

1. 血压控制（核心干预）

目标血压（2022 AHA/ASA指南）：

SBP >220 mmHg：立即静脉降压。

SBP 150-220 mmHg且无禁忌：降压至130-140 mmHg。

药物选择：

首选尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔（静脉持续泵入）。

避免硝普钠（可能升高颅内压）。

2. 止血与逆转抗凝

抗凝相关ICH（如华法林、DOACs）：

华法林：维生素K（10 mg IV） + PCC（4因子凝血酶原复合物）。

DOACs：依达赛珠单抗（逆转达比加群）、Andexanet alfa（逆转Xa抑制剂）。

血小板功能障碍（如阿司匹林）：可考虑输注血小板（证据有限）。

3. 颅内压（ICP）管理

指征：GCS ≤8、脑疝征象（瞳孔不等大、去脑强直）。

措施：

抬高床头30°，镇静镇痛（避免过度通气）。

渗透治疗：甘露醇（0.25-1 g/kg）或高渗盐水（3% 250 mL）。

手术干预：脑室外引流（EVD）或去骨瓣减压术。

三、外科干预指征 幕上出血:血肿量＞30 mL且神经功能恶化，脑疝风险（中线移位＞5 mm）

小脑出血:血肿＞10 mL或直径＞3 cm， 脑干受压/脑积水

脑室出血:合并脑积水，脑室铸型需EVD或纤溶治疗（如rt-PA脑室内注射）

手术方式：

开颅血肿清除：适用于浅表出血、脑疝紧急减压。

微创穿刺引流（如立体定向/神经导航）：深部出血、病情不稳定者。

神经内镜：脑室出血或局限性血肿，创伤小、清除率高。

四、并发症防治

1. 癫痫

预防：不推荐常规预防性抗癫痫药（除非脑叶出血或癫痫史）。

治疗：急性期癫痫发作首选 劳拉西泮，后续过渡至 左乙拉西坦 或丙戊酸。

2. 深静脉血栓（DVT）

机械预防：出血稳定24-48小时后使用间歇充气加压装置。

药物预防：出血停止72小时后，低分子肝素（如依诺肝素）优于普通肝素。

3. 感染与营养

肺炎/尿路感染：尽早拔除导管，经验性抗生素覆盖革兰氏阴性菌。

营养支持：48小时内启动肠内营养（鼻胃管/鼻肠管），目标热量25-30 kcal/kg/d。

五、二级预防

1. 血压控制

目标：长期SBP＜130 mmHg，优选长效药物（ACEI/ARB、CCB）。

2. 抗栓药物重启

非房颤患者：避免抗血小板治疗至少1-2周。

房颤患者：出血后4周评估重启抗凝（首选DOACs，避免华法林）。

3. 病因特异性管理：

CAA：避免抗血小板/抗凝，控制血压。

血管畸形：手术/介入治疗（如栓塞、伽马刀）