手术根治性切除是胃癌多学科综合诊治过程中的关键环节。胃周血管丰富，毗邻重要脏器多，安全实施胃癌根治术离不开充分的术前评估、精细的术中操作和严密的术后管理。其中，充分的术前评估和优化，可直接影响术者术中操作是否顺畅，以及患者术后恢复是否顺利。

原发病的评估

胃癌患者原发病评估涉及定性、定位、分期和治疗后疗效评价。

➤ 定性诊断常规依靠术前胃镜及病理

值得关注的是，术前病理诊断多数只能明确是否为恶性肿瘤，对于程序性死亡受体-1（PD-1）、程序性死亡因子配体-1（PD-L1）和HER-2等免疫组织化学检测并不常规报告。

新辅助免疫治疗和靶向治疗在胃癌术前治疗中具有越来越重要的价值，这些具有疗效预测价值的标志物检测也应引起重视。

Borrmann Ⅳ型年轻胃癌患者或遗传性弥漫型胃癌，CT影像学可见明显胃壁弥漫增厚。对于这类患者，除了反复多次、多部位活检，影像和病理的多学科协作诊治也是必要措施。

胃癌诊断时若伴随出血且生命体征不稳定，急诊手术则不可避免。如若肿瘤出血，可通过介入等保守治疗，稳定出血、优化患者全身状态后再限期行根治性手术治疗。

对于合并流出道梗阻患者，可先行评估其属于可切除型、潜在可切除型还是不可切除型。对于可切除型胃癌患者，手术治疗是优先治疗措施；对于潜在可切除型患者，则可先行积极转化治疗；对于不可切除型的患者，则考虑多学科评估后予以系统治疗。

➤ 术前CT和胃镜常可以完成病灶准确定位

需要注意的是多灶性胃癌，即胃内多发的、各自独立的2个及以上的病灶。尽管多灶性胃癌占比低，但漏诊率可高达43.3%。一旦漏诊，将不可避免地影响手术决策，导致肿瘤进展或二次手术，从而影响预后。

➤ 肿瘤的分期影响患者后续治疗决策

第8版AJCC分期新增了术前临床分期系统，以区分不同患者的预后。

腹盆增强CT是胃癌分期首选的检查方法，可判断淋巴结、肝脏及腹膜转移情况。行胸部CT或增强CT，可明确肺及纵隔淋巴结转移，对食管胃结合部肿瘤淋巴结清扫范围极具意义。

MRI可作为CT增强扫描禁忌或怀疑肝转移时的补充检查方法。PET-CT可辅助远处转移病灶的评价。

➤ 术前治疗后疗效评价的影像学检查手段包括CT、MRI和超声等

临床常用的是基于CT检查的RECIST标准，通过计算靶病灶长短径变化评价治疗效果。但治疗后往往伴随着组织水肿和纤维化等改变，会降低术前分期的准确性。

合并疾病的评估

术前评估还应包括循环系统、呼吸系统和内分泌系统等其他系统合并疾病。患者的症状、体征和检查检验结果是评估的重要依据。

理想情况下，其他系统的检查越完善，越能准确评估相应系统合并疾病严重程度。60岁以上男性是我国胃癌高发人群，这类人群多伴有器官功能退化及慢性基础疾病。因此，需要针对心血管、肺功能、肾功能、脑血管和血栓风险进行重点评估。

但在临床实践中，考虑到各项检查的时效性、可及性和经济效益，多从便捷可及的检查检验项目开始评估。

心电图和超声心动即可初步判断心脏是否有缺血性改变、节律异常、结构异常及心功能储备。若患者心电图显示缺血性改变，则需要结合患者近3个月内胸痛、晕厥等心血管事件相关症状和体征，进一步行24h动态心电图或冠状动脉CT检查。评估后视情况给予安装临时起搏器等相应治疗。

对于肺功能评估，若患者无咳嗽咳痰、呼吸困难等相应呼吸系统症状，胸片、胸部CT和血气检查则基本能满足临床需求。若有前述结果异常和呼吸系统症状，则可进一步考虑行肺通气、肺换气和肺功能检查。

肾功能的评估常规依靠血清肌酐、血清胱抑素C和尿常规等，主要了解肾小球滤过功能。

脑血管评估主要借助超声、核磁血管造影和CT血管造影评估血管狭窄程度、管壁结构、侧支循环和血流动力学。血栓风险则考虑使用Caprini模型进行评估。

各系统评估结果不仅影响术中决策，也会影响围手术期管理。对于胃癌患者，由于进食受限，尤其需要进行营养风险筛查和营养综合评定，必要时需行术前营养支持治疗。

在加速康复外科理念的普及下，旨在优化术前心肺功能和骨骼肌功能的预康复干预越来越受到关注，其主要内容包括心理预康复、运动预康复、营养预康复和不良生活习惯调整等。