有效！主动脉支架内原位开窗电外科术

主动脉复杂病变的腔内治疗深刻改变了血管外科实践，但也面临内漏、定制耗时及解剖局限等问题。主动脉支架内原位开窗技术（In Situ Fenestration, ISF）为此提供了创新解决方案，允许术中根据个体解剖在主体支架上即时开窗。

主动脉支架内原位开窗电外科术作为ISF的关键分支，针对复杂主动脉病变的个体化、微创治疗需求，尤其是在时间窗紧迫的急诊病例或解剖结构变异大的患者中，展现出重要的临床应用前景与深入研究的价值，有望进一步提升治疗成功率并扩大腔内修复的适应证范围。

近期，来自意大利热那亚大学外科与综合诊断科学系的学者在GE医疗复合手术室并结合GE医疗高级外周血管解决方案完成了主动脉支架内原位开窗电外科术，学术成果发表在The Journal of Endovascular Therapy 杂志。

Bastianon M, Esposito D, Melani C, Sila E, Baldino G, Pratesi G. Electrosurgical In Situ Fenestration of Aortic Endograft. Journal of Endovascular Therapy. 2025;0(0). doi:10.1177/15266028251320871

The Journal of Endovascular Therapy (前身为 The Journal of Endovascular Surgery)成立于1994年，旨在为所有从事或对血管内技术和科技感兴趣的医生、科学家和相关医疗专业人员提供一个论坛。作为国际血管内专家协会（ISEVS）的官方出版物， The Journal of Endovascular Therapy发表对血管内介入领域的临床医生和研究人员感兴趣的同行评审文章。

文章摘要

目的：血管内干预已成为治疗复杂主动脉病变的首选方法，尤其是使用开窗和分支支架。然而，定制时间等限制因素限制了其在紧急情况下的适用性。这促使人们探索替代的现成解决方案，包括原位开窗术。在这篇技术说明中，我们描述了使用电外科导丝进行原位开窗术的技术方法，包括顺行和逆行方法，解释了与其他原位开窗术技术相比的优点和局限性。

技术：该技术包括标准主干支架的部署，然后使用电导丝进行有针对性的原位开窗术。通过两个示例病例展示了该技术的技术方面和临床结果。

结论：电外科原位开窗术可作为紧急治疗复杂主动脉疾病的有效技术。需要进一步研究以验证其在更大患者群体中的安全性和持久性。

技术要点

介入手术在一个完全集成的复合手术室（Discovery IGS 740，GE医疗）中进行，配备了影像融合（Vision，GE医疗）、锥束CT扫描（GE医疗血管机：鹰眼HDCT）和后处理工作站（Advantage Workstation，GE医疗）。通过双侧超声引导的经皮穿刺获得通路，并使用Preclose技术单侧或双侧预植入双Perclose ProStyle（血管缝合器）。如果需要上肢通路，则通过超声引导获得左桡动脉的经皮穿刺通路。在使用标准手术部署支架并覆盖目标血管后，使用电导丝进行支架原位开窗术。Astato导丝的改进包括使用手术刀去除远端2厘米的涂层，直到金属暴露。改进后的导丝用冲洗5%葡萄糖的导管隔离，以防止血液凝固。

病例1：右肾动脉和肠系膜上动脉原位开窗电外科术

一名75岁的男性患者，有高血压、既往心肌梗死、严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）和左肾萎缩，但肾功能正常（血清肌酐0.9 mg/dL，eGFR 83 mL/min/1.73 m²），发现了6厘米的肾旁腹主动脉瘤。在术前CTA扫描中，右肾动脉（RRA）和肠系膜上动脉（SMA）在同一水平起源，位于腹腔干起点下方10毫米处；该主动脉部分主动脉直径24毫米。肾脏显像证实了左肾完全萎缩。

图1：术前CT扫描

A：在肠系膜上动脉和右肾动脉起源水平的主动脉轴向视图。

B： 肾旁腹主动脉瘤的冠状视图。

C：肾上主动脉段的矢状视图。

D：AW工作站预处理3D重建。

图2：术中细节

A：可操纵鞘管根据之前的支架精确定位于肠系膜上动脉起源处。

B：在主干支架原位开窗后，将改进的导丝推进至肠系膜上动脉。

C：部署桥接支架。

D：桥接支架扩张。

E：桥接支架部署后选择性肠系膜上动脉血管造影。

图3：术后扫描

A：手术结束时CBCT扫描的3D重建图。

B：术后1个月CT扫描的3D重建图。

C：术后1个月肠系膜上动脉的轴向视图。

D：术后1个月肠系膜上动脉的矢状视图。

病例2：左锁骨下动脉原位开窗电外科术

一名51岁的男性患者，既往病史无明显症状，被转诊到我们医院，诊断为B型急性夹层，伴有反复疼痛和右下肢灌注不良。在CTA扫描图像中，夹层从左锁骨下动脉（LSA）开始，延伸至右外髂动脉，主动脉真腔塌陷，右外髂动脉闭塞。

图4. 术前CT扫描

A：胸主动脉轴向视图显示真腔塌陷。

B： 髂动脉轴向视图显示右外髂动脉完全血栓形成。

C、D：3D重建图。

E：胸主动脉矢状视图。

图5. 术中细节

A：左锁骨下动脉选择性血管造影。

B、C：导管垂直于支架定位，在两个透视中确认。

D：在主干支架原位开窗后，将改进的导丝推进至降主动脉。

E、F：部署桥接支架。

G：桥接支架扩张。

H：桥接支架部署后选择性左锁骨下动脉血管造影。

图6. 术后三个月的CT扫描

A： 胸主动脉轴向视图显示真腔扩张。

B：髂动脉轴向视图显示右外髂动脉支架通畅。

C：胸主动脉矢状视图。

结论

原位开窗电外科术可以被认为是一种有效的手术，用于紧急治疗弓部和内脏主动脉疾病的主动脉支架开窗术。在这篇技术说明中，我们详细描述了使用电导丝进行顺行和逆行原位开窗术的逐步程序。标准化手术以及在每个步骤使用适当的设备组合对于确保手术成功至关重要。该技术的安全性和持久性应在未来的研究中通过更大样本量进行验证，特别是关于支架开窗的随访研究。