《全面管理血脂相关心血管风险专家共识》亮剑：破解心血管剩留风险
多项研究显示，即使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平达标，仍有 60%～80% 的心血管事件发生，提示存在明显的心血管剩留风险。与心血管剩留风险相关的非传统血脂指标，如非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）、载脂蛋白 B（ApoB）、脂蛋白（a）[Lp（a）]、富含甘油三酯脂蛋白（TRLs）及其残粒等的作用逐渐被重视，亟需系统性管理策略，以全面降低血脂相关心血管风险[1]。
应对这样的临床需求，由北京大学第一医院霍勇教授牵头，心血管健康联盟发起的《全面管理血脂相关心血管风险专家共识》，在 2025 年 4 月 25 日召开的第十四届胸痛中心大会上正式发布。张岩教授、郭晓纲教授、彭道泉教授、陈桢玥教授、李建军教授、袁祖贻教授、钱菊英教授、黎励文教授（按照图片顺序由左至右）共同登台，参与了发布仪式。
《全面管理血脂相关心血管风险专家共识》发布仪式留念
专家由左至右分别为：张岩教授、郭晓纲教授、彭道泉教授、陈桢玥教授、李建军教授、袁祖贻教授、钱菊英教授、黎励文教授。
在此背景下，我们有幸邀请到主要执笔专家上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授和中南大学湘雅二医院彭道泉教授，对本共识中关于不同血脂靶标的管理及治疗策略的核心信息进行解读，以期为临床同道带来帮助。
回顾现有指南，因篇幅有限，对具体指标如 Lp（a）和甘油三酯（TG）的描述不够详细，缺乏系统性梳理。霍勇教授带领各位专家，结合最新研究和多学科专家意见，提供了基于证据的综合管理策略，旨在弥补现有指南在全面血脂管理方面的不足，为临床实践提供明确指导[1]。
本共识延续了 2023 年《中国血脂管理指南》，根据 ASCVD 危险分层设定 LDL-C 目标值，同时强调 LDL-C 以外的剩留风险，如非 HDL-C、ApoB、Lp（a）、TRLs 及其残粒等。
此外，考虑到非 HDL-C 与 TG、TRLs 及其残粒胆固醇密切相关。本共识还用简洁的语言阐述了这些指标之间的关系，帮助临床医生理解：非 HDL-C 通过总胆固醇（TC）减去 HDL-C 计算得出，涵盖了 LDL-C 和 TRLs 颗粒所携带的胆固醇，反映了所有致动脉粥样硬化脂蛋白驱动的心血管风险。当 LDL-C 达标而非 HDL-C 未达标时，表明 TRLs，在空腹时主要是极低密度脂蛋白（VLDL）未达标。
在 LDL-C 和非 HDL-C 管理方面，常用的药物除了他汀、胆固醇吸收抑制剂，还有 PCSK9 抑制剂。值得一提的是，近年来涌现了一批国内自主研发的 PCSK9 单抗如托莱西单抗，可有效降低 LDL-C 近 70％，还能显著降低非 HDL-C 水平近 70% 和 ApoB 水平 63.3%, 同时降低 Lp（a）水平最高达 49.6％，已在国内成功上市并纳入国家医保目录。另外，还有多个国产 PCSK9 单抗陆续临床可及，彰显我国创新药物研发能力。
共识还纳入了已临床可及的长效靶向 PCSK9 的小干扰 RNA 药物（英克司兰），其心血管结局研究正在进行中。另对一系列新靶点相关药物如血管生成素样蛋白 3（ANGPTL3）单抗等也做了前沿介绍。
由于每个致动脉粥样硬化颗粒（包括 LDL、VLDL 和乳糜微粒残粒等）都携带一个 ApoB，而 LDL-C 仅反映胆固醇含量。因此，相比于 LDL-C，ApoB 能够更全面反映致动脉粥样硬化颗粒总数。尤其在合并高 TG 的情况下，其代表性甚至优于 LDL-C[1]。
在干预手段方面，所有降低 LDL-C 的药物（如他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂和 PCSK9 抑制剂）均可降低 ApoB。此外，针对 ApoB 的新靶点药物，如 ANGPTL3 和 ApoC3 抑制剂，也在研发中。
Lp（a）是心血管风险的重要指标，大量流行病学和基因研究已证实其升高与心血管疾病、卒中和心梗风险增加显著相关，然其在中国临床中的管理仍面临诸多挑战。
首先，受限于费用和医保政策，Lp（a）检测尚未普及。其次，Lp（a）的复杂性在于其基因多态导致的颗粒大小不一，因而难以统一转换单位，检测方法难以标准化[1]。此外，Lp（a）水平受遗传和环境因素共同影响。年龄增长、炎症性疾病、应激状态以及肾病均可能导致 Lp（a）升高，波动性大。基于临床对 Lp（a）管理的重视度不够，普及度不高，本共识建议对所有成人进行 Lp（a）检测，尤其针对家族性高胆固醇血症、早发冠心病及 LDL-C 达标但仍发生事件的患者，需重点监测[1]。
降低 Lp（a）的治疗手段是有限的，饮食调控对其影响较小，药物治疗是主要途径。传统药物如烟酸和胆固醇酯转移蛋白（CETP）抑制剂虽能降低 Lp（a）20%～30%，但未能带来显著的心血管获益[3,4]。他汀类药物虽能降低 LDL-C，但可能轻度升高 Lp（a）。目前，唯一能同时降低 Lp（a）并带来心血管获益的药物只有 PCSK9 抑制剂。
全面管理血脂相关心血管风险是本次专家共识的核心主题。在关注 LDL-C 水平的同时，也应重视其他脂质相关剩留风险。通过长期、稳定的 LDL-C 管理，并结合对剩留风险的综合干预，从而使患者的获益最大化[1]。
临床医生在提升 LDL-C 达标率的同时，要关注那些 LDL-C 水平不高或已达标但仍发生心血管事件或动脉粥样硬化进展的患者，同时需考虑 LDL 颗粒亚型或 ox-LDL 水平升高等因素，还需兼顾卫生经济学等因素[1]。在 TG 管理方面，尽管直接证据有限，但 TRLs 及其残粒具有明确的致动脉粥样硬化作用。对于存在动脉粥样硬化进展或相关颗粒水平升高的患者，仍需进行管理。
未来，血脂管理将聚焦新靶点药物、起始联合治疗时机、强化程度及个体化治疗策略优化等领域，临床实践将基于「早干预、低目标、长期维持」进一步优化。期待在 ASCVD 防治和血脂管理领域取得更多突破，为患者带来更好结局。
本共识的发布旨在对现有血脂管理指南进行补充，特别是针对 LDL-C 以外的血脂相关剩留风险因素进行全面梳理。现有指南是以 LDL-C 为核心，强调了其重要性及治疗目标，本共识同时聚焦于一些尚未被广泛关注或深入探讨的指标，通过对这些指标的系统介绍，为广大临床医生提供更全面、更深入的学习机会，帮助他们更好地理解血脂管理的复杂性。此外，共识还介绍了一些前沿研究方向和潜在治疗靶点，也值得大家关注和期待。
• 国家心血管病专家委员会 心血管代谢医学专业委员会 常务委员
• 国家标准化心血管与代谢疾病中心 秘书长
• 中华心血管病学会代谢性心血管疾病学组 委员
• 中国医师协会心血管病学会动脉粥样硬化学组 委员
• 中国卒中学会心血管病分会 委员
• 中国中西医结合学会心血管疾病专委会 常务委员
• 上海心血管病学会血脂 & 动脉粥样硬化学组 副组长
• 上海市药物治疗专业委员会 委员
• 上海市老年药学专委会 委员
• 东方心脏病学会议血脂 & 动脉粥样硬化论坛 坛主
• 长城心脏病学大会糖尿病论坛 主席
• 亚洲脂质学会指导委员会 委员
• 中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委
• 中华医学会心血管病分会临床研究学组委员
• 国家标准化心血管专病中心-心血管与代谢疾病中心主任
• 湖南省心血管病专业委员会副主任委员
• 湖南省医师协会心血管分会副会长
• 湖南省心血管病学会心血管疑难罕见病学组组长
• 加拿大卡尔加里大学及美国克利夫兰临床中心博士后研究 4 年
• 主持美国心脏病协会（1 项）、国家自然科学基金（6 项）等科研课题 20 余项。
• 发表 SCI 论文 90 余篇
• 获美国专利创新奖 2 项
• 获教育部、卫生部、省科委等科技成果奖 6 项
参考文献
[1]. 全面管理血脂相关心血管风险专家共识[J]. 2025.
[2]. Huo Y, et al. Lancet Reg Health West Pac. 2023 Sep 28;41:100907.
[3]. AIM-HIGH Investigators, et al. N Engl J Med. 2011 Dec 15;365(24):2255-67.
[4]. HPS2-THRIVE Collaborative Group, et al. N Engl J Med. 2014 Jul 17;371(3):203-12.
