【文献解读】救护车中的院前血乳酸测定及其与预后的关系:一项队列研究

文献原文：Prehospital Blood Lactate Measurements in Ambulances and Associations with Outcomes: A Cohort Study

第一作者：Louise H Walther

发表时间：2025年3月

发表期刊：Prehosp Emergency Care

DOI：10.1080/10903127.2025.2473034

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摘要

目的：院前血乳酸检测的应用日益增多。血乳酸水平是公认的预后不良的生物标志物，主要在潜在危重症患者或患有特定疾病患者中进行研究。然而，在广泛的院前环境中，对于未分诊患者与不良预后之间的相关性证据尚缺乏。本研究旨在探讨院前血乳酸水平与未分诊且病情看似无生命危险的院前患者不良预后风险之间的相关性。

方法：这是一项针对 2020 年 2 月 3 日至 6 月 14 日期间在院前急救中需要建立血管通路的年龄≥18 岁的未分诊患者的大型队列研究。使用 StatStrip Xpress 乳酸测定仪分析乳酸水平。主要结局指标为 7 天死亡风险。随访时间为 90 天。次要结局指标为分类变量，包括 30 天和 90 天死亡风险、机械通气风险、血管加压药治疗风险或急性肾替代治疗风险。其他次要结局指标为 30 天内出院生存天数、出院后重症监护病房外生存天数以及未使用机械通气的天数。主要分析采用单变量和多变量逻辑回归，结果以比值比（OR）及其 95%置信区间（CI）和 p 值表示。

结果：该研究纳入了 11515 名患者。总体 7 天死亡率为 3.1%。乳酸水平低于 2.0 mmol/L、2.0 - 3.9 mmol/L 和高于等于 4.0 mmol/L 的患者 7 天死亡率分别为 2.0%、3.6% 和 12.8%。7 天死亡风险随乳酸水平升高而增加，OR 值为 1.43（95% 置信区间：1.36 - 1.51），p < 0.001。除神经系统诊断的患者外，所有预先指定的诊断亚组的 OR 值均相似。乳酸水平升高的患者所有分类次要结局的风险均增加。他们住院时间、重症监护病房停留时间和机械通气时间均长于乳酸水平正常的患者。 

结论：本研究发现，在所有急性院前急救患者中，乳酸水平升高与不良预后之间存在相关性，但神经系统疾病患者除外。如果院前急救中了解患者的乳酸水平能为现有参数提供补充信息，那么实施院前乳酸检测是有用的。

介绍

床旁（POC）血乳酸检测是医院内重症监护和患者评估的一个重要组成部分¹。结合患者的病史进行评估时，该检测可发现危重症^2,3。对于院前出现急性紧急情况（如感染性休克、创伤和疑似危重症）的患者，乳酸水平也是其死亡风险的良好生物标志物^4-6。然而，在院外心脏骤停的情况下，尚无证据表明院前乳酸水平与生存率之间存在关联⁷。

许多院前急救患者出现的症状难以归类⁸，而近期鲜有研究探讨这些患者血乳酸水平的预后价值⁹。针对未筛选的院前急救人群的研究表明，对于疑似危重症患者，院前血乳酸检测具有良好的预后价值^10,11。然而，大多数院前急救患者并未患有严重疾病或创伤¹²。针对在救护车上常见到的这类患者的研究少之又少。不过，现有证据表明，对于未被认定为危重症的患者，院前血乳酸水平同样可预测不良预后¹³。

目前，血糖测量、心电图和超声检查是院前急救中可用的即时检验（POC）检测项目¹⁴。高精度的即时检验乳酸测定仪也已研发成功¹⁵。因此，如果患者能从该检测中获益，那么将院前血乳酸检测纳入标准护理流程是可行的。

在本研究中，我们旨在探究院前乳酸测定值在无明显生命危险且无需立即进行高级生命支持的非选择性急性患者中的预后价值。我们的主要结局指标为 7 天死亡率。

方法

研究设计和设置

这是一项基于登记的前瞻性队列研究，旨在探究院前血乳酸测量的预后价值。研究时间从 2020 年 2 月 3 日至 6 月 14 日。我们遵循了 STROBE 指南来报告队列研究¹⁶。

丹麦南部地区的院前急救系统为约 120 万人口提供服务，该地区为城乡混合区域，面积达 12191 平方公里。该服务由 73 辆救护车组成，并有 6 辆由麻醉师值守的移动急救单元提供支持，每年处理约 8 万名患者（每天约 220 人次）。在疑似严重疾病（如心脏骤停）的情况下，首辆到达现场的急救车的响应时间中位数为 8 分钟（四分位距（IQR）：6 - 11 分钟）¹⁷。

已获得丹麦患者安全局（编号：21/69300）的批准，该局免除了对纳入患者的知情同意要求，并授权代表患者获取其数据。丹麦南部地区司法办公室（编号：22/6903）批准了存储和处理患者个人数据的请求。所有数据处理均符合丹麦和欧洲的法律法规^18,19

人口

所有年龄≥18 岁的院前患者，只要接受了任何急性治疗（定义为院前置入外周静脉导管），均有资格纳入本研究。静脉通路的置入由出诊临床医生自行决定。每位患者仅能纳入一次：在首次救护车接触并测量血乳酸时纳入，以避免“不朽时间偏差”的风险。精神科患者被排除在外。我们还排除了需要立即现场救治的患者，因为测量乳酸可能会延误现场的救命干预措施，例如心脏骤停、严重急性呼吸衰竭、感染性休克或严重创伤。患者的排除由出诊临床医生自行决定，并在患者的医疗档案中注明排除原因。

材料

向所有救护车分发了即时乳酸检测仪。研究期间，根据制造商的说明持续进行了质量控制。样本主要为静脉血，通过静脉导管置入时从导管中抽取。若静脉导管置入失败，则进行毛细血管血乳酸测定，因为这种方法已被证实可靠¹⁵。毛细血管血样本采集时，先用一次性刺血针在手指上刺取，刺取前需将皮肤清洁两次并晾干。

干预措施

2020 年 2 月 3 日，丹麦南部地区所有救护车在标准护理的基础上增加了血乳酸测量。实施前，救护人员接受了关于乳酸测量原理的强制性在线培训以及正确测量技术的信息。在线培训大约需要一小时，可在研究期间根据需要多次访问。由于该程序与已在院前服务中实施的血糖测量程序相同，因此未提供实践培训。

如果患者的血乳酸水平≥2 mmol/L，院前医疗记录系统会发出电子警报，提示该患者的死亡风险可能高于乳酸水平正常（定义为乳酸水平<2.0 mmol/L）的患者。建议院前人员考虑进行其他相关检查或在院前进行早期治疗，如补液治疗。但对于慢性心力衰竭或有严重出血风险的创伤患者，不建议补液。

如果乳酸水平达到或超过 4 mmol/L，救护人员还需通过电话向负责该区域的麻醉师机动急救小组寻求帮助。

如果乳酸水平≥4 mmol/L，救护人员必须向急诊科报告，以提高分诊的准确性并尽早开展治疗。乳酸水平<4 mmol/L时，他们也被鼓励向接收的急诊科报告，但这并非强制要求。

结果

主要研究的结局指标是：

• 7 天死亡率与院前血乳酸水平之间的相关性。

次要结局是

• 30 天和 90 天死亡风险

• 机械通气的风险

• 血管加压药治疗

• 急性肾脏替代治疗

• 30 天内出院后存活天数

• 30 天内离开重症监护病房存活的天数

• 在 30 天内未接受机械通气治疗的存活天数

数据源与管理

所有院前测量、观察结果和治疗措施均从全国电子院前医疗记录系统中获取。患者合并症、诊断、住院治疗及结局的数据则来自丹麦国家患者登记处和丹麦公民注册号码登记处。通过丹麦公民个人登记号码将患者数据在院前医疗记录和登记处之间进行交叉关联^20,21。利用丹麦国家患者登记处提取患者在首个住院病房出院总结中的诊断信息，并依据《国际疾病分类》第十版（ICD-10）对诊断进行分类。ICD-10 第九章“循环系统疾病”涵盖了各种心脏疾病和血管系统疾病。因此，《国际疾病分类》第十版第六章“神经系统疾病”不包括脑出血和中风等血管疾病²²。数据管理遵循了预先确定的统计分析计划。

统计分析

分类变量以绝对数和百分比表示。连续变量以均值±标准差或中位数及四分位距表示。缺失值未进行填补。我们采用单变量和多变量逻辑回归计算主要结局和分类次要结局。结果以未校正/校正后的比值比（OR）及其对应的 95% 置信区间（CI）表示。采用三次样条曲线来说明乳酸水平与 7 天死亡率之间的相关性²³。我们对主要结局进行了亚组分析，以检验 ICD-10 诊断章节之间血乳酸水平的预后使用是否存在差异。采用 Cox 回归分析和 Kaplan-Meier 曲线来研究 90 天死亡风险。由于我们预计时间间隔不会呈正态分布，因此使用带有自助法标准误差的线性回归来描述具有时间方面的次要结局。

混杂因素是根据其对研究结果的预期影响事先选定的。这些因素包括年龄、性别以及更新后的查尔森合并症指数（CCI）²⁴。在我们的分析中，将 CCI 的分类评分分为三个层次：轻度（CCI 评分为 0 - 2）、中度（CCI 评分为 3 - 4）和重度慢性病（CCI 评分≥5）。

我们计划检测神经系统疾病与主要结局之间的相互作用，因为高血乳酸水平与癫痫发作患者的死亡风险无关²⁵。我们进行了敏感性分析，以检查有乳酸测量值和无乳酸测量值的符合条件的患者在到达现场时间和结局方面的差异。统计分析使用 STATA® 18.0（美国德克萨斯州大学城 StataCorp，LLC）进行。

结果

基线特征

在研究期间，救护人员共救治了 54,350 名患者。在 19,993 名符合条件的患者中，有 11,515 名患者被纳入分析。选择过程详见图 1。绝对数量和百分比的纳入率见补充文件中的图 1。

在 5914 起案例中（占 51.4%），救护车响应是通过拨打全国紧急电话启动的。其余的救护车任务主要是由全科医生、夜间值班医生或医院员工请求的，用于将患者从患者家中或养老院转运至医院，这些患者通常是通过电话或亲自联系的。在 5487 起案例中（占 47.7%），前往紧急现场时使用了警灯和警报器；在 1498 起案例中（占 13.0%），从紧急现场前往医院时使用了警灯和警报器。

现场救治的中位时间间隔为 19 分钟（四分位距：13 - 26 分钟）。81 名患者（0.7%）在现场接受治疗后即被放行。这些患者的乳酸中位水平为 1.7 mmol/L（四分位距：1.1 - 2.2 mmol/L）。在 635 例（5.5%）中，救护车得到了院前麻醉师的支持，这些麻醉师要么在地面移动急救单元，要么在直升机上。在 154 例（1.3%）中，院前麻醉师陪同患者前往医院。

表 1 展示了患者的特征以及 7 天内的死亡率。大多数患者合并症较少，其查尔森合并症指数（CCI）得分均低于 3 分。在纳入的患者中，45.0% 患有慢性心脏病，35% 患有高血压。住院期间的非特异性诊断在该队列中占主导地位，其中 26.4% 为“非特异性症状”，32.7% 为“非特异性病因”。

救护人员记录显示，乳酸水平低于 2.0 mmol/L、2.0 - 3.9 mmol/L和大于等于 4.0 mmol/L的患者中，分别有 13%、18%和 30%接受了静脉输液治疗。大多数患者的乳酸水平低于 4.0 mmol/L。乳酸水平的分布情况见补充文件中的图 2。

除神经系统疾病外，常见诊断组内乳酸水平的分布情况相似，神经系统疾病患者的乳酸水平分布则更为均匀。分布情况见补充文件中的图 3。

七天死亡率

总体 7 天死亡率为 3.1%（95%置信区间 2.8% - 3.4%）。死亡风险随年龄增长、CCI 评分升高、既往合并症存在以及乳酸水平升高而增加。在被诊断为呼吸系统疾病或感染的患者中观察到最高的 7 天死亡风险。绝对 7 天死亡率数据见表 1。

我们发现乳酸水平与七天内死亡风险之间存在关联。如果患者的乳酸水平≥4.0 mmol/L，其七天内死亡风险相较于乳酸水平<2.0 mmol/L的正常水平约增加八倍。主要研究结果见表 2。乳酸水平与七天内绝对死亡风险之间的关联关系见图2。

乳酸水平在 6 mmol/L以下时，7 天死亡风险近乎线性增加，达到 6 mmol/L时，该风险约为 10%。乳酸水平超过 6 mmol/L后，风险上升更为陡峭，在 10 mmol/L时约为 30%，在 13 mmol/L时约为 50%。

补充文件展示了立方样条分析结果，表明在对数优势比尺度上，乳酸水平高于 2.0 mmol/L 与 7 天死亡风险增加之间存在近乎线性的相关性。乳酸水平低于 2.0 mmol/L 时风险未变，乳酸水平为 1.0 mmol/L 和 2.0 mmol/L 的患者死亡风险相同。以 1.0 mmol/L 为参照点，乳酸水平超过 2.2 mmol/L 时死亡风险逐渐增加。

在所有诊断组中均观察到乳酸水平与 7 天死亡风险之

间存在关联，但神经系统疾病诊断组除外（见表 3）。在该诊断组的 202 名患者中，尽管有 34 名患者乳酸水平≥4 mmol/L，最高乳酸水平达 13.7 mmol/L，但 7 天内无死亡病例（95%置信区间 0 - 0.02）。

次要结局

所有次要结局（30 天死亡率、入住重症监护病房、机械通气、血管加压药使用情况以及 90 天死亡率）均与患者测量的乳酸水平相关。接受急性肾脏替代治疗的患者不足 5 例。详情见表 2。

较高的乳酸水平与更长的住院时间、重症监护病房住院时间以及机械通气治疗时间相关（见表 4）。

90 天死亡率的 Kaplan-Meier 曲线显示，乳酸水平升高会增加死亡风险。死亡风险主要在乳酸测量后的前 30 天内增加，且比值比（OR）会随时间推移而降低。详情见图 3。

符合条件的有乳酸测量值和无乳酸测量值的患者

进行了乳酸检测的患者比未进行乳酸检测但符合纳入标准的患者合并症更多，且不太可能是创伤患者。两组的现场处理时间间隔无差异。

讨论

在急性院前患者首次接触医疗系统时，院前乳酸测量是一项可靠的预后生物标志物，这些患者当时并无明显危及生命的状况。该研究显示，院前乳酸水平升高与所有调查的不良结局风险增加存在相关性。此外，乳酸水平较高（2.0 - 3.9 mmol/L和≥4.0 mmol/L）的两组患者与乳酸水平正常（<2.0 mmol/L）的患者相比，在医院的停留时间更长，在重症监护室的停留时间更长，且需要机械通气的时间更长。

先前的院前研究在分别由 5072 名、279 名和 253 名未经筛选的院前急救患者组成的群体中，发现了乳酸水平与死亡率、入住重症监护病房以及住院时间之间存在类似的相关性^10,11,26。这些研究纳入了由调度中心的通讯员或院前急救人员认为需要紧急治疗的患者，包括危及生命的疾病/损伤。我们的患者群体在预期紧急程度方面与这些研究中的患者有所不同。我们推测，我们的患者群体出现的症状紧急程度较低，因为只有约一半的患者被派出了带有警灯和警报器的救护车。在我们的环境中，带有警灯和警报器的救护车被派往可能病情危急或据推测需要紧急治疗的患者。如果院前急救人员在急救现场评估后认为患者需要紧急治疗，也会使用带有警灯和警报器的救护车将患者送往医院。在我们的研究中，大多数患者（87.0%）在转运途中未使用警灯和警报器，这表明院前急救人员认为大多数患者的情况并不危及生命。

托拜厄斯等人对 673 名被认为与我们研究中的患者具有可比性的患者进行了便利抽样调查。他们发现，院前乳酸水平≥2.0 mmol/L与死亡风险增加之间存在很强的相关性¹³。单次乳酸测量的预后价值与临床风险评分相当。作者认为，在急性院前环境中，一次简单的测量可能比更复杂的计算评分更可取。

我们认为乳酸水平在急性情况下特别有用，因为乳酸水平升高与早期死亡风险增加的相关性比晚期死亡风险增加的相关性更强。在一项对 5072 名院前急救患者进行为期一年随访的研究中也观察到了类似的趋势¹¹。

我们研究中患者数量众多，这使我们能够进行分层分析，以探究乳酸水平与患者住院期间所获诊断的死亡风险之间的关联。这种关联在被赋予非特异性诊断的患者以及几乎所有特异性诊断类别中都很明显。两个非特异性诊断组包含的患者最多（59.1%），其死亡人数在本研究的非存活者中占了很大比例。最近一项针对超过 4 万名由救护车运送且诊断不明确的患者的调查显示，如果患者在救护车内生命体征异常，其短期死亡风险会增加²⁷。

这表明，在救护车中测量的生命体征和乳酸水平有助于预测非特异性诊断患者的死亡风险。乳酸水平可以纳入院前环境中使用的早期预警评分（EWS）。在一项大型院前研究中，院内 EWS 的表现仅中等²⁸。将院前乳酸水平添加到 EWS 中已被证明可以提高在院内开发并在院前环境中测试的 EWS 对短期死亡风险的预测准确性²⁹。然而，一项针对一般院前急诊人群的研究表明，在 EWS 中添加院前乳酸水平在识别时间敏感性疾病方面可能价值有限³⁰。

由于在神经系统疾病诊断的患者中，我们未发现七天内的死亡病例，因此无法按计划检验神经系统疾病与主要结局之间的相互作用。癫痫发作包含在这一诊断章节中，与我们的研究结果一致的是，目前尚无证据表明住院癫痫患者的乳酸水平与死亡风险之间存在关联²⁵。癫痫发作期间肌肉活动旺盛，通过糖酵解产生大量乳酸，这可能是原因之一³¹。这种乳酸升高的原因与剧烈运动类似，并不增加死亡风险。

在感染或败血症患者中观察到 7 天死亡率与血乳酸水平升高之间存在关联。一项针对 406 名感染性休克患者的报告指出，在院前首次测量血乳酸水平时，这种关联的证据尚不充分，但在院前乳酸清除率低的患者中，这种关联的证据较为有力³²。我们的研究重点在于单次早期乳酸测量——这与一项针对 183 名感染性休克患者的研究所采用的方法类似。在那项研究中，非存活组的院前血乳酸水平显著高于存活组，且血乳酸水平≥4.0 mmol/L 是 30 天死亡率的显著预测指标⁴。

我们的研究未发现因进行血乳酸测量而导致现场停留时间延长的证据，因此我们认为在院前进行血乳酸测量是可行的。

限制

该研究纳入了静脉血和毛细血管血样本，这可能会导致部分患者乳酸水平出现差异，这可被视为研究的一个局限性15。此外，还可能存在诊断分类错误偏差。不过，除神经系统疾病患者外，乳酸水平与 7 天死亡风险之间的相关性在各诊断组中是一致的。

本研究的另一个局限性在于乳酸测量值缺失数量较多，17.9% 符合资格的患者未记录乳酸检测缺失的原因。此外，我们的研究环境缺乏关于何时建立静脉通路的具体指南。这些局限性可能会降低结果的有效性，并削弱其外部有效性。

在我们的环境中，放置静脉通路的门槛很低。然而，该研究是在新冠疫情初期进行的，这改变了丹麦紧急医疗系统的运作方式。在此期间，救护人员尽量减少与患者的直接接触，并减少了诊断测试。在一些非重症病例中，血乳酸测量很可能被省略了。此外，由于缺乏测试条，特别是在研究后期，乳酸测量数据缺失的情况也较为常见。

不过，在研究期间我们的总体纳入率较高，这可能是因为测量方法易于从测量血糖水平的方法中借鉴，而且设备坚固耐用、性能可靠。在研究期间，有一台乳酸测定仪（1.4%）未通过每周的质量检测，已被更换。

使用观察性研究的数据存在若干局限性。主要在于存在因适应症而产生的混杂因素风险，以及各组间未测量的混杂因素分布不均。此外，向医院人员报告乳酸水平升高可能会改变部分患者的治疗决策和结果，从而给我们的研究结果带来偏倚风险。为了获得偏倚风险更低的证据，我们需要开展一项随机对照试验来探究乳酸水平与不良结局风险之间的关联。

本研究无意将院前乳酸水平的预后表现与其他可用的院前参数进行比较。因此，我们无法评估院前乳酸测量是否改善了患者的评估、治疗或预后。

结论

本研究发现，在急性但非危重症的院前患者中，血乳酸水平升高与短期和长期死亡风险增加以及重症监护治疗需求增加之间存在关联，但神经系统疾病患者除外。血乳酸水平升高与短期死亡率的相关性更强。根据所提供的证据，院前血乳酸水平可被视为危重症的可靠预后指标。

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