请教大家清扫淋巴后乳糜漏，引流液多的处理
病例信息
【患者信息】：50岁女性
【主诉】：反复阴道出血20+天
【现病史及既往史】：既往月经规律，入院20+天前，患者无明显诱因出现阴道出血，量时多时少，伴有肉样组织排出，偶有腹痛及腰部坠胀，可忍受，无畏寒发热，无腹泻，无恶心呕吐，无头昏乏力，无心累气紧，无肛门坠胀，无尿频、尿急、尿痛等不适；间断于外院就诊，予以药物疗后稍好转，后患者上述症状反复， 2025-03-04我娜院经阴道彩色多普勒超声检查，宫腔内探及范围约3.7×1.3x2.7cm不均质中等回声，内可见强回声斑，CDFI:未见明显血流信号。右侧附件区探及大小约2.6x1.5x1.3cm的无回声区，壁薄，内透声欠佳，其边界清，形态欠规则，CDFI:无回声未探及血流信号。宫腔内不均质中等回声:请结合临床。右侧附件区囊性占位:输卵管不纯性积液？建议手术治疗，患者要求药物治疗。今日来院复查彩形超后建议手术，门诊以“宫腔占位”收入院。
既往“脑梗塞”病史，予以药物治疗后好转，未长期服药。
【检查】：妇科查体:外阴:已婚已产式，发育未见异常:阴道:通畅，粘膜弹性可，未见异常熬生物，少许暗红色血性分泌物；宫颈:光滑、质中、无接触性出血，无举摆痛；宫体:前位、正常大小、活动、无压痛；附件:双侧附件区未扪及异常。2025-03-17经阴道超声检查(含三维)，子宫附件:经阴道检查，子宫前位，上下径约6.1cm,前后径约4.8cm,左右径约5.0cm,内膜显示不清，子宫前、后壁肌壁对称，肌层回声均匀，轮廓清晰， CDFI:子宫未见异常血流信号。右侧附件区探及大小约3.2x2.1x2.0cm的无回声区，壁薄，内透声欠佳，其边界清，形态欠规则，CDFI:无回声未探及血流信号。左侧附件区未见明显异常。盆腔未见积液。三维成像: 宫腔形态规则，宫腔内探及范围约4.5x2.2×2.9cm不均质中等回声，内可见强回声斑，边界较清楚，形态欠规则，CDFI:内可探及血流信号，RI:0.34。宫腔内不均质中等回声:请结合相关检查。右侧附件区囊性占位: 输卵管不纯性积液？
【临床诊断】：1.宫腔占位:粘膜下肌瘤？ 2.盆腔包块待诊:输卵管积液？
【治疗经过及结果】：2025-3-18在气管插管全麻下行宫腔镜检查+宫内占位电切术+诊刮术。术中见:宫颈光滑，子宫前位，宫腔深约6.5cm,宫腔中上段可见一直径约4.5cm杂乱组织，表面糟脆，内含有血凝块，边界不清楚，无异型血管，双侧输卵管开口不可见。术中电切官内占位组织，刮匙全面搔刮宫腔。
2025-03-20病理报告，“宫内组织”:恶性肿瘤，免疫组化分型后认为：癌肉瘤
2025-03-21 MRI(盆腔平扫+增强)检查报告，1.“宫腔内占位”行宫腔镜术后，活检确诊“宫内膜癌”；FIGO拟分期:IIIC1r。2.宫腔术后改变，宫腔少量积血。2025-03-22胸部CT平扫检查报告，右肺中叶内侧段少许纤维化灶。 右肺上叶后段磨玻璃小结节，考虑浏淡性结节可能，请随访。2025-03-22无痛胃镜报告，胃体息肉(已钳取)慢性非萎宿性胃炎。2025-03-22纤维胃十二指肠镜检查，胃体息肉(已钳取)慢性非萎缩性胃炎。故现诊断:1.子宫癌肉瘤IIICr期；2.盆腔包块待诊:输卵管积液？3.胃体息肉 4.慢性萎缩性胃炎。
2025-3-25在气管插管全麻下行腹腔镜下筋膜外全子宫切除+双侧附件切除+大网膜切除+ 盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫(肾血管水平)+盆腔腹膜活检+盆腔粘连松解术+腹腔冲洗引流术，术中见:1)盆腔内淡血性液体约50ml,肝脏、膈面、胃表面光滑，大网膜外观未见明显异常，乙状结肠与左侧附件区部分粘连，阑尾外观未见明显异常，子宫正常大小，子宫前壁下段膀胱腹膜返折处可见大小不一质脆白色结节，最大直径约2.5cm,与膀胱壁粘连。右侧卵巢正常大小，表面可见多个粟粒样结节，左侧卵巢及双侧输卵管外观未见明显异常。右侧髂窝腹膜可见散在粟粒样结节。左侧子宫骶韧带处腹膜上可见一直径约3cm质脆白色结节。探查左右盆腔淋巴结见右侧内静脉淋巴结明显肿大，直径约3cm,左侧盆腔淋把结未见明显肿大。腹主动脉旁右侧及前方淋巴结见肿大，最大直径约2.5cm。2)离体子宫剖视:宫颈光滑、宫颈管内膜光滑，未见明显病灶。宫内膜薄，宫腔内未见明显赘生物。宫腔前壁肌层可见范围约4.5*4cm病变组织，突破浆膜层。手术顺利，麻碎满意，术中补液3200ml,失血约200ml,尿量8000ml。
术后病理回示
术后第三天，左侧盆腔血浆引流管通畅、固定，昨日引流出淡黄色乳糜样液体约600ml指示:患者盆腔引流液多， 考虑乳糜漏可能性大，但不排除感染可能。予以完善引流液检查，同时复查血常规、白介素及电解质，予以禁食、补液，生长抑素对症治疗。请营养科会诊建议：1.目前全天能量需要约13 00-15 50kcal,蛋白质50-60g。2、暂行静脉营养支持，可选择脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文)1组，不足分可单瓶补充。3、根据病情变化，尽早恢复肠内营养，早期遵循低脂高MCT高蛋白饮食原则，待肠内营养总量满足营养需求60％以上后可逐步减少静脉营养用量。4、监测患者电解质、血生化及营养相关指标变化。
术后第四天。左侧盆腔血浆引流管通畅、固定昨日引流出淡黄色乳糜样液体约350ml。 患者昨日使用生长抑素时出现恶心、呕吐明显，予以减小剂量后好转，今继续予以禁食、补液，生长抑素等对症对症治疗。手术后第五天，患者诉腹阵发性疼痛明显，伴有反酸、嗳气，能忍受，伴有恶心、呕吐，阵发性加重。左侧盆腔血浆引流管通畅、固定，昨日引流出淡黄色液体约4000ml。患者使用生长抑素时出现恶心、呕吐、腹部疼痛难受，今日予以停止输注生长抑素。今予以低脂半流质饮食，予以病重、补液等对症对症治疗，继续予以双下肢气压治疗及依诺肝素预防血栓形成，腹部康复促进肠蠕动。术后第六天。左侧盆腔血浆引流管通畅、固定，昨日引流出清亮液体约180ml,今维续予以低脂半流质饮食，间断夹闭引流管，暂停营养支持，继续予以双下肢气压治疗及依诺肝素预防血拴形成，腹部康复理疗促进肠蠕动。
术后第八日，患者诉偶有右下腹阵发性疼痛，能忍受，无恶心、呕吐，无畏寒发热，无腹胀、腹泻，左侧盆腔血浆弓引流管通畅、固定，昨日引流出清亮液体约280ml。今继续予以低脂半流质饮食，夹闭盆腔引流管，继续予以双下肢气压治疗及依诺肝素预防血栓形成，腹部康复理疗促进肠蠕动。术后第十日，已持续夹闭左侧盆腔引流管，昨日复查肝功六项:丙氨酸氨基转移酶159 U/L, 门冬氨酸氨基转移酶127 U/L,总蛋白59.5 g/L,白蛋白33.1 g/L;凝血功能(四项)，血浆D-二聚体测定:D-二聚体5.59 ug/ml;腹腔积液彩超示:腹腔多间隙探及液性暗区，最深位于下腹腔，深约4.7cm。 患者手术创面大，切除大网膜，腹腔积液多，吸收可能，予以改为间断开放盆腔引流管，血浆D-二聚体高，故继续予以双下肢气压治疗及依诺肝素预防血拴形成，腹部康复理疗促进肠蠕动。
术后12日，左侧盆腔血浆引流管通肠、固定，昨日引流出清亮液体约150ml,引流量仍多继续予以间断开放引流管，因血浆D 二聚体高，故继续予以双下肢气压治疗及依诺肝素预防血拴形成，腹部康复理疗促进肠蠕动。术后13日，左侧盆腔血浆引流管通畅、固定，昨日引流出淡黄色液体约160ml，今日停依诺肝素，子以利代伐少班预防血拴，同时口服甘草酸苷保肝片保肝治疗。继续当前治疗。
术后16日，左侧盆腔血浆引流管已夹闭，未见液体流出。2025-04-10肝功六项:丙氨酸氨基转移酶45↑ U/L,总蛋白59.3↓:/几，白蛋白34↓g/L:2025-04-10血常规:红细胞3.76↓×10^12/L,红细胞分布宽度(SD)50.1↑fl，血红蛋白109↓g/L,红细胞压积0.341↓;2025-04-10凝血功能(四项)，血浆D-二聚体测定:D-二聚体2.11 ↑ug/ml;2025-04-09腹腔积液定位彩超检查，腹腔积液、下腹腔探及最深约2.9cm液性暗区，余间隙未见明显游离液性暗区。患者现术后恢复可，腹腔积明显减少，以今日拔出盆腔血浆引流管。同时继杉续予以口服利代沙班野预防血拴、甘草酸苷保肝，继续当前治疗，若无特殊，拟明日出院。
总结与讨论
此病人手术中见盆腹膜，腹主旁淋巴结有明显肿大转移结节，术后发生乳糜漏予禁食补液，肠外营养，生长抑素等治疗后好转，但后续引流液一直偏多，每天2～300ml，持续了半个月左右，大家对淋巴结清扫后引流液多的病人有没有比较好的处理经验方法。我们当时是予以夹管，夹12h放1h这样，据吸收情况改为夹一天放一次，但感觉效果不是非常好。治疗过程有不足之处欢迎大家指出学习。
