ICU 危重患者肠道管理与液体平衡评估方案（结合重症超声）

一、液体平衡管理

1. 出入量监测规范

显性入量

建立 4 小时精准记录体系，全面覆盖静脉输液（晶体液、胶体液）、血制品输注、肠内营养液供给及冲洗液使用。针对老年患者实施个体化营养管理，严格控制非蛋白热卡摄入量在 20-30 kcal/kg/d，蛋白质补充维持在 1.2-1.5 g/kg/d，确保营养支持既满足代谢需求，又避免容量负荷过重。

显性出量

采用高精度计量工具，对导尿管尿量、胃肠减压液、腹腔引流液及创面渗液进行实时监测与记录。特殊情况处理：若显性汗液浸透衣物，单次按 1000ml 计入出量；对于多腔道引流患者，使用专用计量装置区分各管路引流量，避免数据混淆。

隐性失水

构建动态评估模型，综合考量多种因素计算隐性失水量：呼吸蒸发量每日 500-800ml；皮肤蒸发量每日 300-600ml；气管切开患者额外增加 500ml/d；体温每升高 1℃，失水量增加 100ml；开放伤口渗出量根据创面大小及渗出程度，结合纱布重量变化估算。同时引入重症超声技术，通过观察下腔静脉变异度、肺部超声 B 线动态评估容量状态，辅助调整补液策略。

2. 动态评估与目标设定

（1）容量状态分层

低血容量：采用多维度评估体系，临床体征表现为皮肤花斑、四肢末梢凉、毛细血管再充盈时间 > 3 秒；血流动力学指标显示中心静脉压（CVP）<5 mmHg、平均动脉压（MAP）<65 mmHg；功能性血流动力学监测中，被动抬腿试验（PLR）阳性（心输出量增加> 10%），结合超声评估下腔静脉直径塌陷率 > 50%。同时关注患者精神状态改变，如烦躁、意识模糊等非特异性表现。

容量过负荷：通过综合监测手段判定，肺部听诊可闻及广泛湿啰音，胸部 X 线或 CT 提示肺水肿征象；实验室检查脑钠肽（BNP）及 N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP）显著升高；采用重症超声技术定量评估，血管外肺水（EVLW）>10 mL/kg，下腔静脉直径变异度 <12% 且直径> 21mm，同时观察颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等体征，结合患者呼吸窘迫、腹胀等临床表现，全面判断容量负荷状态。

（2）重症超声评估方案

• 下腔静脉（IVC）超声
• ：
• 内径与变异率
• ：IVC<1 cm 且塌陷率> 50%，提示需补液；IVC>2 cm 且塌陷率 < 15%，需进行利尿处理。
• 测量方法
• ：经剑突下长轴切面（距右心房入口 2cm），腹部手术患者可采用经肝切面。
• 心肺联合评估
• ：结合肺水超声（B 线增多提示肺水肿）及左室流出道速度时间积分（VTI）评估心脏收缩功能。

[视频]

3. 液体分阶段管理策略

• 复苏期（0-6h）
• ：快速实现正平衡，维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，乳酸 < 4 mmol/L。
• 优化期
• ：精细调整液体量，目标为 CVP<12 mmHg，每搏量变异度（SVV）≤10%。
• 稳定期
• ：保持液体平衡，每日体重波动控制在 < 1 kg。
• 去复苏（降阶梯期）
• ：主动创造负平衡（500-1000ml / 天），必要时联合利尿剂或血液净化治疗。

二、肠道功能评估

1. 肠鸣音监测

以 4-5 次 / 分钟为正常范围（听诊时长至少 5 分钟）。若肠鸣音达 10 次 / 分钟，警惕早期肠梗阻或高动力性肠炎；<3 次 / 分钟需关注麻痹性肠梗阻风险。

2. 腹胀分级与处理

分级

标准

处理措施

I 级

腹围增加 < 5cm，腹内压（IAP）<12 mmHg

-

II 级

腹围增加 5-10cm，IAP 12-15 mmHg

胃肠减压

III 级

IAP>15 mmHg

暂停肠内营养，考虑腹腔减压

IV 级

IAP >25 mmHg

紧急处理

3. 排便情况评估

• 便秘
• ：连续 3 天无自主排便或 Bristol 评分≤2 分。
• 腹泻
• ：每日排便 > 3 次且 Bristol 评分≥6 分。

三、排便异常干预方案

1. 便秘预防与治疗

• 肠内营养调整
• ：控制渗透压在 300-450 mOsm/L，膳食纤维含量 10-14g/1000kcal。
• 药物选择
• ：选用乳果糖（15-30ml qd）、聚乙二醇（17g qd），避免使用刺激性泻剂。
• 中医辅助
• ：采用生大黄煎剂灌肠、芒硝外敷等方法。

2. 腹泻控制策略

• 营养配方调整
• ：改用短肽或氨基酸型制剂，输注速度≤50ml/h。
• 药物治疗
• ：洛哌丁胺（首剂 4mg，后续 2mg / 次）、双歧杆菌三联活菌（500mg bid）。
• 感染性腹泻
• ：艰难梭菌感染首选万古霉素口服，真菌性腹泻使用氟康唑。

3. 肠内营养优化

• 早期启动[视频]
• ：血流动力学稳定后 24-48 小时内开始，初始速率 10-20 mL/h，逐步增加。
• 幽门后喂养
• ：胃残余量 > 500 mL/6h 或高误吸风险者，改用鼻肠管喂养。

四、重症超声评估方案

1. 胃功能评估

• 胃窦横截面积（CSA）
• ：仰卧位≤3.4 cm²，右侧卧位≤9.6 cm²；CSA>10 cm² 提示胃排空延迟。
• 胃残余量（GRV）
• ：采用床旁超声替代传统抽吸法，误差控制在 ±50ml。

2. 肠道评估

• 肠壁厚度
• ：正常小肠壁厚 <3mm，结肠 < 5mm；>4mm 伴血流减少提示缺血性肠病。
• 肠蠕动频率
• ：正常小肠蠕动 3-5 次 / 分钟，<2 次 / 分钟提示动力障碍。
• 肠系膜血流
• ：通过多普勒超声评估肠系膜上动脉阻力指数（RI），RI>0.7 提示灌注不足。

3. 腹腔综合评估

• 腹内压监测
• ：膀胱测压联合超声评估下腔静脉塌陷指数（IVC-CI）。
• 游离液体检测
• ：超声识别腹盆腔积液（无回声区）或积脓（分隔 / 絮状回声）。

五、并发症预防与特殊人群管理

1. 腹内高压（IAH）处理
2. ：IAP≥12 mmHg 时暂停常规肠内营养，采用滋养型喂养（10-20ml/h） 。
3. 老年患者管理
4. ：优先选择中长链脂肪乳（MCT/LCT），床头抬高 30°-45° 降低误吸风险。
5. 休克患者营养启动
6. ：去甲肾上腺素剂量 < 0.2 μg/kg/min 且乳酸 < 4 mmol/L 时启动肠内营养。

六、总结与推荐

1. 动态监测
2. ：每 4 小时对液体平衡及胃肠功能进行全面评估与调整。
3. 多学科协作
4. ：组建由重症医学、营养科、药剂科等专业人员构成的营养支持团队（NST）。
5. 超声标准化
6. ：推荐采用 “胃肠超声七步法”（视诊→胃窦评估→肠壁厚度→蠕动→血流→腹水→实质脏器），规范超声评估流程。