蔡长福老师详解大承气汤证

    《医宗金鉴》大承气汤歌诀说：

大黄四两朴半斤，枳五硝三急下云，

枳朴先熬黄后入，去渍硝入火微熏。

蔡师使用本方的剂量是：大黄60克，枳实40克，厚朴120克；芒硝的用量则根据患者的情况而定。

关于芒硝的用量，历来争议颇多，而无定论。以蔡师临床应用几十年的经验来看，蔡师认为以“三合为60克”者，临床效果不佳；临证时，若见到患者出现大承气汤证以后，用60克芒硝，根本不管用！

蔡师认为：《伤寒杂病论》说“大承气汤治‘中恶，心痛腹胀’”，就是出现了心痛且腹胀，这个腹胀还特别严重，从少腹、心下，直到胸膈，痛不可忍。此时，患者的大承气汤证到了极点，若仅用60克芒硝，根本不顶用！

蔡师认为服用大承气汤，第一顿可以用60克；若效果不如意，宜根据情况继续加量应用，以求泻到胸膈不痛、腹满消尽、少腹轻松为止；若患者应用此方时，出现口渴想喝水的情况，喝过水还拉水，喝水多，拉水亦多，这往往是佳兆！预示着患者体内的代谢渐渐趋于正常。与“以脾家实，腐秽当去故也”之义相近，其身体有引水自净之意。

蔡师指出：若大承气汤证未罢，又猝然罹患外感，宜用葛根汤来解二阳之表，微微一身大汗，汗后周身轻松，肚腹轻松；此时，患者宜进食米粥、稀饭等清淡食物，不宜进食大鱼大肉、蛋奶等物，如此假以时日，慢慢调理，待到胃气来复，才可稍稍加强营养，直到渐渐趋于正常；在此期间，患者宜善于珍重，不能洗澡、不能受风、不能劳累，注意衣食保暖，大约月余之后，患者即能步入正常，此病才算真正治好。