厚朴生姜半夏甘草人参汤医案

刻下证：梦多，噩梦，入睡困难，2点入睡，怕热，口稍干，不喜饮水，腹胀，饭后明显，肛门坠胀感，大便稀烂，2-3次/日，头晕，下午为主，尿日间多，不知饥饿，舌淡，舌下络脉瘀曲，边有齿痕，脉沉细滑。

六经八纲辨证思路：

一、表证：“有一份恶寒，便有一分表证”，患者目前无恶寒、发热，无脉浮，暂排除表证（太阳病、少阴病）。

二、半表半里证：少阳病（半表半里阳证）主题纲“263.少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”少阳病诊断标准：“1、口苦 2、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕 3、诸孔窍疾患：如眼、耳、鼻、头、咽。4、脉弦。”---患者无上述表现，故不考虑存在少阳病；厥阴病（半表半里阴证）主题纲“326.厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之，利不止。”---厥阴病实质是寒热错杂、上热下寒。患者无明显寒热错杂，上热下寒的症状。故不考虑存在厥阴病。

三、里证：阳明病（里阳证）主题纲“180.阳明之为病，胃家实是也。”阳明病诊断标准：“1、口干 2、脉滑或数 3、大便干。”---患者虽有怕热，口稍干，但不喜饮水、大便稀烂，目前阳明病诊断依据不足。太阴病（里阴证）是指病位反应在里的一类阴性证候的统称，诊断标准“1、大便稀烂 2、胃脘部胀满 3、畏寒、肢冷、疼痛 4、脉沉弱无力”。---患者腹胀，饭后明显，肛门坠胀感，大便稀烂，2-3次/日，头晕，下午为主，尿日间多，不知饥饿，故考虑存在太阴病。

四、患者目前无嗳腐吞酸、大便酸臭味，暂不考虑存在食积；患者舌下络脉瘀曲，但无舌紫暗、面色黧黑、脉涩等瘀血征象，故暂考虑存在瘀血较少；患者大便稀烂，头晕，边有齿痕，脉沉细滑，考虑存在水饮。

主要病机总结：太阴+水饮，饮停化热。

病机分析：因太阴脾胃虚弱，运化失常，水饮内停，气机不运，故腹胀，饭后明显；脾胃功能受损，故不知饥饿；水饮内停，阻碍正常津液生成及输布，故口稍干，另又因水饮为阴邪，故不喜饮水；水饮上冲，故头晕，水饮下注二阴，故大便稀烂及尿多；水饮内停，阻碍血脉通畅，瘀血渐起，故舌下络脉瘀曲；饮停化热，热扰心神，故梦多、噩梦、入睡困难；舌淡，乃虚象，脉象分析：沉脉：轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余---主里证：有力为里实，无力为里虚；细脉：脉细如线，应指明显。---虚证、湿证；滑脉：往来流利，如盘走珠，圆滑而似数。---痰饮、食积、实热、青壮年、孕妇（痰食热壮妇）。脉沉细滑考虑太阴虚弱+水饮内停。患者病情繁多，病机复杂，警惕夸夸其谈、空中楼阁；切记四诊合参，辨证论治，绝不可单根据某一两个症状直接开方；注意抓住主要病机：腹胀+太阴+水饮，故从太阴病中选方。再根据《伤寒论》第66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之，故选方如下。

方选“厚朴生姜半夏甘草人参汤+龙骨、牡蛎”加减以“行气消胀、祛饮、安神”。

组方： 厚朴6g  生姜6g  法半夏10g  

炙甘草9g 党参10g 茯神10g 煅龙骨10g（先煎）

煅牡蛎10g（先煎） 白术10g

服法：日1剂,水煎400ml,早晚两次饭后温服。

方解：厚朴行气消胀，生姜、半夏降逆，甘草、党参安中健胃，茯神、白术健脾祛饮，龙骨、牡蛎镇静安神。

复诊：连服数剂后，患者诸症状有所改善，继续调整用药。

  知识点：

厚朴生姜半夏甘草人参汤方：厚朴（炙，去皮）半斤，生姜（切）半斤，半夏（洗）半升，甘草（炙）二两，人参一两。

上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【讨论归经】本方证当属太阴病证。

【临证思辨】本方证的辨证要点：中气虚之腹胀满者。

以上仅为个案效果，建议线下就医。

文稿提供：许裕伟（高州市中医院脾胃病科主治中医师）