蔡长福老师详解阳明病承气证（1）

    《医宗金鉴》阳明腑证歌诀说：

  胃实脉大腑阳明，大便难兮脾约同。

蒸蒸潮热濈濈汗，满痛始可议三承。

蔡师解析：

“脉大腑阳明”，指热邪入腑，阳明当脉大也！曰胃实，曰大便难，曰脾约，以示腑病受邪之不同也！

脾约者，太阴阳明也；

胃家实者，正阳阳明也；

大便难者，少阳阳明也。

三者皆为可下之证，其间有轻重之分。然必蒸蒸潮热、身体濈濈然汗出，或满或痛，始可议其微、甚，以三承气汤、麻子仁丸下之可也。

何谓“胃实脉大腑阳明”？就是胃撑饱胀满，不能吃饭。“腑”代表胃腑，“阳明”讲的就是胃，“大便难兮”，就是大便难解，解不下来。“脾约同”，就是脾脏之津液被热邪所消耗。

胃家实分两证。

第一证，是太阳、阳明热灼于脾，脾阴被耗，就是津液枯竭、大便难通。这种脾灼证，与大承气汤证不同：大承气汤证解出来的大便是球状，大便难解，有时大便几天不解，患者非常痛苦。

脾灼证的人，不耽误吃喝，做起事来如常人，其人可以六七天不大便，也不觉得痛苦，其人解出来的大便如羊粪一般，也能解下来大便，还可以解出很多，解出的大便呈现颗粒状，就叫脾灼证。

脾灼证是胃家实的轻证，胃家实的重证用大承气汤！

《医宗金鉴》小承气汤证歌诀：

朴二枳三四两黄，小承微解好商量。

长沙下法分轻重，妙在同煎切勿忘。

小承气汤的组成是：厚朴二两，枳实三枚，大黄四两；

大承气汤的组成是：厚朴八两，枳实五枚，大黄四两。

小承气汤证是气少热多；

大承气汤证是气多热多。

因此，医圣张仲景立法，小承气汤证，用厚朴二两、枳实三枚，泻胃中的小邪，用大黄四两清大肠之热，以清热为主，方证相符。

小承气汤证的症状：有的人，两三天才解一次大便，解大便的时间很长，解的非常困难、痛苦，有的需要在厕所里蹲40多分钟、半小时、一小时，解大便很难受，特别困难。

解的大便又粗又长，如同擀面杖一样，大便呈现条状，大便很黏，能堵住坐便器，水冲不下去，也泡不烂。

尽管大便不易解出，但终归是还能解下来，这就是小承气汤证！

所谓“小承微结好商量”，因为其证大便不是球状，气少热多，所以用大黄来清大肠之热，此证以大肠之热为甚，大肠热甚，大肠干，故用大黄来润大肠的热燥，使大便通下。