病例临床思维：年轻男性肺部空洞性病变是何原因？

病例信息

患者男，19岁，因干咳、发热和全身不适2周于急诊科就诊。患者左侧胸痛，否认咯血、体重减轻或盗汗病史。患者不吸烟，既往有哮喘和儿童期反复下呼吸道感染病史，其他病史无特殊。

实验室检查显示白细胞计数13.6×109/L↑（中性粒细胞79%；淋巴细胞12%），C反应蛋白96 mg/L↑。胸部X线检查显示左肺下叶实变伴气液平面，考虑与空洞性肺炎相关（图1）。增强CT显示左肺下叶病变，有空气支气管征和含气液平面的空洞及囊状气腔。（图2A–2 C）。人类免疫缺陷病毒抗体检测、抗中性粒细胞胞浆抗体、尿肺炎球菌和军团菌抗原检测均为阴性，且多组血培养结果显示无菌。患者先前未进行IgG及亚类缺陷检测。

图1 胸部X线显示左肺下叶实变伴气液平面，未发现明确肿块。该结果与空洞性肺炎相关。

 图2 轴向（A）、（B）和冠状（C）CT图像显示左肺下叶病变伴空洞、气液平面、相邻囊性空腔和周围实变。

总结与讨论

肺部空洞性病变的原因包括感染性和非感染性病因。许多病原体可引起肺部坏死性感染和空洞形成。其中常见的细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。同时还需考虑非典型病原体，如诺卡菌和放线菌、侵袭性真菌感染以及结核和非结核分枝杆菌。厌氧菌吸入可引起肺脓肿。存在肺大疱感染也可表现为空洞性病变。应考虑年轻患者可能发生肺大疱罕见原因：包括a-1抗胰蛋白酶缺乏症、Ehlers-Danlos综合征和马方综合征。需要进行支气管镜检查来查明为哪种微生物感染。

非感染性因素也可造成肺部空洞性病变，如肿瘤。在年轻个体中，梭形细胞癌、肉瘤或生殖细胞肿瘤可能累及肺部并形成空洞。系统性血管炎常对多个器官造成损害，也可能有肺空洞的表现。还需考虑先天性疾病如支气管囊肿、先天性肺气道畸形（congenitalpulmonary malformation,CPAM）、支气管肺隔离症（Bronchopulmonary Sequestration，BPS）等伴或不伴感染引起的肺空洞。

诊断时，询问详细的临床病史和体格检查对于缩小鉴别诊断范围至关重要。支气管镜检查是排除支气管狭窄或支气管内肿瘤并获取微生物学检测样本的重要检查。