病例一例反复肺部多发结节样病变，多次住院，支气管镜检查及肺穿刺仍未明确诊断，考虑？？

病例信息

【患者信息】：患者姚某某，女，56岁，个体经营者

【主诉】：发现肺部阴影2年余

【现病史及既往史】：患者2年余前在家中无明显诱因下出现“咯血”，呈鲜红色，量约100Ml，无发热畏寒，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无胸痛等。至嘉兴一院行胸部CT发现肺部阴影，因无床位，至当地医院住院治疗，抗感染治疗1周，具体用药不详，咯血症状消失，复查胸部CT未见改善。后至浙大二院就诊，行“支气管镜、经皮穿刺肺活检术”，具体诊治经过不详，又至上海肺科医院就诊（2022-11-15至2022-11-16）诊断：双肺阴影伴纵膈淋巴结肿大 肺真菌感染？COP？MT待排，予口服“强的松片30mg 每日1次抗炎、伏立康唑片1片 每日1次抗真菌，西他沙星片2片 每日1次抗感染”等对症治疗，具体描述不清，后多次定期复查胸部CT仍未见吸收。现患者稍感乏力，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气喘，无胸痛心悸，无盗汗等。今来我院门诊就诊，为求进一步诊治，收住入院。

 既往有“乙型肝炎小三阳”病史数十年，口服“恩替卡韦分散片0.5mg 每日1次”治疗，期间曾自行停药，目前继续服药。 否认高血压、糖尿病病史，否认脑、心、肝、肾等其他重大脏器疾病史，否认肝炎,结核等传染病史，否认重大外伤史，否认手术史,否认输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。 出生于浙江/嘉兴/桐乡，长期居住生活在浙江嘉兴,否认疫区居住史，嗜烟史：否认；嗜酒史：否认；无长期药物使用史，无药物成瘾，冶游史：否认，职业：个体经营者,文化程度：初中，工作条件：一般，否认毒物、工业粉尘、放射性物质接触史。

【检查】：2024/9/3 胸部【胸部CT,肺部靶扫描平扫】 ：两肺散在结节样病变，较前片（2023.11.28）部分病灶稍饱满，如右肺下叶（se3，im129）结节，考虑肉芽肿性病变可能，建议穿刺活检除外其他病变。2024/3/20 肺部CT（检查号不详）：两肺曲霉菌病复查，较前（2023-08-13CT）相仿，请结合临床。附见：右肾囊肿。2023/11/28 肺部CT：两肺感染性病变首先考虑，请结合外院前片，建议复查除外其他。2023/8/13 肺部CT（检查号不详）:两肺曲霉菌病复查，较前（2023-04-25CT）相仿，请结合临床。2023/4/25 嘉兴市第一医院 肺部CT：两肺曲霉菌病复查，较前（2022.08.31）相仿，请结合临床。2022/8/31 肺部CT（检查号不详）：两肺感染，不除外转移性肿瘤，右肺下叶局部感染灶较2022.6.1吸收，余相仿。2024/6/7 肺部CT（检查号不详）：两肺多发感染性病变，请对照前片。两肺多发结节，请结合临床进一步检查。附见：脾大。 

外院两次肺泡灌洗液NGS结果未见异常。

入院完善相关检查，血常规、血感染指标、生化全套、肿瘤指标、肺肿瘤标记物、抗核抗体、血管炎抗体、G实验、GM试验、隐球菌荚膜抗原等未见明显异常

【临床诊断】：肺部阴影

【治疗经过及结果】：入院于完善经皮肺穿刺检查，病理回示(肺组织穿刺标本)送检肺组织伴间质大量胶原化及炎细胞浸润，区域肺泡上皮增生，不除外代谢异常相关性疾病或IgG4相关疾病，建议上级医院会诊明确诊断。备注：1、免疫组化：CD68(+),Ki-67(+4%),LCA(CD45)(+淋巴细胞),TTF-1(+),NapsinA(+),CK5/6(一),Kappa(+),lambda(+)。2、特殊染色：PAS、六胺银染色未找到真菌，抗酸染色未找到抗酸杆菌，刚果红(-)。

总结与讨论

患者CT提示两肺多发斑片影，期间先后就诊浙大二院，上海市肺科医院，先后于足量伏立康唑抗真菌、泼尼松抗炎治疗，复查胸部CT未见明显吸收。我院完善经皮肺穿刺，病理未提供明确诊断。患者目前考虑？真菌感染？COP? MT?下一步治疗方案？