张胜兵品《伤寒》第134讲：太阳病（157条 · 生姜泻心汤）

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张胜兵品《伤寒》

 第134讲：太阳病（157条 · 生姜泻心汤）

伤寒汗解胃不和，心下痞硬食未消，

干噫食臭胁下水，腹中雷鸣下利随，

素体胃虚尚未复，强饮暴食谷难消，

郁热胃寒遂成痞，生姜泻心此汤消。

大家好，我是张胜兵，今天是2023年的5月20号，现在是晚上的08:12，感谢大家守候在手机或者电脑旁。来收听我为大家讲的《伤寒论》。

今天我们讲《伤寒论》第157条条文，我们还是先看条文，解读完条文之后再来解释本节课的开篇诗。

第157条条文原文：伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

生姜四两（切）， 甘草三两（炙），人参三两， 干姜一两， 黄芩三两， 半夏半升（洗）， 黄连一两 ，大枣十二枚（擘）

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

附子泻心汤，本云加附子。半夏泻心汤、甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连，并泻肝法。

好，那么我们单从这条条文的字面上可以这么去理解它：患有伤寒表证的患者已经用过了发汗的方法，表证已经得到了解除，但是胃气不和，不能腐熟水谷，出现了胃脘部痞满硬结，嗳气有食物的酸腐气味儿，而且还有肠鸣音，腹泻等症状，这样的情况呢，应该用生姜泻心汤来治疗。

生姜泻心汤方，生姜四两，炙甘草三两，人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升，黄连一两，大枣十二枚。以上八味药加十升水，煎煮至六升，去掉药渣，再煎煮至三升，每次温服一升，一日三次。旧的版本上说是附子泻心汤，就是用大黄黄连泻心汤加附子，半夏泻心汤与甘草泻心汤药物组成相同而名称不同。生姜泻心汤是用理中人参黄芩汤，去桂枝，白术加黄连，并用泻肝之法。

如果我们逐字逐句的来解读的话，那么是这样的。伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，这个心下痞和之前我们讲的心下痞有点不同，不同在哪里呢？第一，我们这个生姜泻心汤，它并不是误用了下法之后产生的，而是正常的用了解表的方法，正常治疗，没想到正常治疗呢，他的胃不太好啊，胃中不和，出现了这个心下痞硬。

那么心下痞硬这里多了个硬，说明了我们本条讲的这个心下痞和之前是有区别的，之前的我们讲的心下痞是但满而不痛，而且不硬。而本条所讲的心下痞硬说明了什么问题呢？我们之前讲的半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤，它们这个心下痞是胃脘部没有东西，只是气机不利，气机壅塞，所以它但满而不痛，甚至在热痞当中还有按之自濡，是柔软的。

那么生姜泻心汤证呢，它是心下痞硬，说明了什么？说明这个胃里面是有东西的，是有形之物在里面。那是什么呢？我们接着往下看，干噫食臭，也就是说他心下痞硬这个患者呀，出现了这一个从胃中可以噫出气体来，而这种气体有没有消化的食物的味道，叫干噫食臭。

那么这个噫字，根据《说文解字》，他说饱食臭也，就说这个人吃的太饱了，然后把食物的气味儿返上来了。

那么《金匮要略》里面也有原文，他说，中焦之气不和，则谷不能消，故食噫。在《平脉法》里面也说：易吞酸，食足不下。

那么这个干噫食臭我们就可以理解，根据我们之前刚刚提到的这一些《说文解字》、《金匮要略》啊，《平脉法》里的原文，我们就可以得出这个患者就是吃的太饱，喝的太足，酒足饭饱啊，当然没有这个酒啊，它可能是吃喝啊，我们酒足饭饱代表是吃和喝都很多，这个人吃饱了。喝也喝好了，吃也吃好了，就打饱嗝，打了之后呢，这个出来的这一个气体带有不消化的食物的味道，这个就叫干噫食臭。

那么我为什么说他吃饱了喝饱的呢？下一句话，胁下有水气，那么这个胁下有水气是指肝区的胁肋部吗？是指肝上有水气吗？显然不是。这里的胁下有水气是指水饮。水饮流走于胃肠之间，因为这个胃肠啊，它流动的过程当中啊，它弯弯曲曲啊，而且胃的一部分本身就与肝胆的地方重合了，所以就感觉是胁下有水气，其实际上就是胃肠有水饮。那么正常人来说，你口渴了喝点水，那么这个水就会代谢掉，那废水呢，就跑到膀胱从小便走。但是这个人不是，这个人呢，他胃中不和，有时候他胃不太好，所以他吃的食物停在胃里没消化，形成了心下痞硬，喝的水没有完全被消化，又流走于胃肠之间。

紧接着有腹中雷鸣，下利，说明什么？说明这个人，消化不良。消化不良，气机不利，出现雷鸣下利，而且很有可能这个下利就夹杂有不消化的食物。因为这个胃主受纳腐熟食物。

既然出现了胃肠的一系列的反应，那么有点类似于什么呢？西医的这个急性的胃肠炎、消化不良这些疾病。但是为什么会出现在伤寒汗出解之后才出现这种临床表现呢？这个患者，为什么伤寒汗出解之前没有这个表现呢？他平时没有这个表现呢？

那是因为这个患者平时就胃阳不足，但是呢，尚可正常的腐熟食物，当此人感受伤寒之后，那么发汗本是来解表的，但是在此过程当中就需要一部分正气来协助，那么在这个时候，就一部分胃气就要参与攻邪，这就是为什么桂枝汤既能解表，又能够健脾胃。你看桂枝汤里倍芍药再加饴糖小建中，小建中汤是不是能健脾胃？所以解表的过程当中需要一部分胃阳的参与，而这个患者平时本身胃阳不足，一旦参与解表，那么这个人的胃阳不足就表现的更为明显。

就比方说有很多人有基础病，特别是老年人，得了新冠之后，新冠没有让他出现太大的问题，他的基础病却引发了，他的基础病而导致死亡的比比皆是。为什么呢？因为他本身身体就不好，出现一个伤风感冒，出现个新冠，来了之后，他的机体正气要抗邪，于是乎，就旧病复发，甚至有的人因此而一命呜呼。

所以体虚之人如果感受了病邪，当疾病刚刚才好的时候，一定要吃清淡一点啊，比如说吃点稀饭，喝点开水呀，就要清淡一点，清淡点干什么？养胃。

而157条条文里面说的是什么？说的是这个人伤寒汗出刚刚才好，汗出解之后刚刚才好，他就什么，他就暴饮暴食。喝的多，吃的多，但是他的胃气还没恢复啊，于是乎，这些吃的食物就堵在胃这个地方，不得消化。不得消化，那么停在这里就会什么？停在这里就会郁而发热，而本身它就胃中不和，胃阳不足，所以呢，就形成了一个寒热交错的心下痞，而他除了吃饭，他还喝了水的，那水怎么办呢？水也难以吸收。那这些水难吸收呢？就停在哪里呢？停在胃肠之间，因此就出现了胁下有水气，那么食物和水都没有消化，就出现了什么？出现了气机不利啊，脾胃气机不利，那么腹中肠鸣，下利，可以排出一些不消化的食物和水液。

那么这种疾病刚刚才好的人并不能够强饮暴食，张仲景呢，早就给我们指出了这一点。在伤寒论最后一条条文，也就是398条条文，它有这么一段原文，他说：病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。

他的意思就是这个病人，这个疾病刚刚才好，那么你强行吃一些难以消化的食物，这个脾胃气还比较弱，没有恢复，那消化不了，所以呢，要少吃一点，损谷则愈嘛。

那么对于一个正常人来说都要损谷则愈，那么对于一个平时本身就脾胃虚弱，胃阳不足的这么一个人来说的话，那就更加的不能暴饮暴食。

那么生姜泻心汤啊，从这个方子的组成上来说，是在半夏泻心汤的基础之上，减少了干姜的用量，加了大剂量的生姜为君药而成。

它的组方原则与半夏泻心汤基本相同，都属于这个辛开苦降之法，而生姜泻心汤重用生姜，它有辛味，那么重用生姜而少用干姜是什么原因呢？是因为干姜它守而不走，而生姜走而不守。

干姜是温脾阳的，而生姜它可以温胃阳。什么叫温胃阳呢？它不仅能够温散胃肠之水饮，而且和半夏在一起可以组成小半夏汤，能够止噫止呕。生姜辛散，能够帮助胃阳消化食物。所以这个生姜泻心汤跟这个半夏泻心汤比起来呀，它可以和胃消痞，消食散水。

那么讲到这里呢，我突然想到了一个方子，叫茯苓甘草汤，也即是苓桂姜甘汤，它就是来治疗胃中有水饮的，那么用生姜在里面呢，就是散胃中之水饮。

那么有很多注家呀，说生姜泻心汤，这个胃中不和，心下痞硬，是因为表邪内陷与胃阳不足相和而形成的心下痞。请恕我直言啊，我张某实难苟同。

这明明是一个本身就胃阳虚的患者，刚刚好了之后，暴饮暴食所形成的心下痞硬，伤寒汗出解之后是正常的操作，他的这一个表邪怎么可能内陷形成心下痞呢？简直就是牵强附会啊，看着想笑。

他心下痞硬是暴饮暴食之后，这个食物郁而化热，他这个热是食物郁而化热，根本就不是表邪内陷，那是不可能的，表邪早就被汗出解之后，前面说的清清楚楚，明明白白。

好，那么我们回过头来看一下开篇诗。伤寒汗解胃不和，就是一个胃本身平时就不好的人，得了伤寒，用了汗法之后，出现了一系列问题。

哪些问题呢？心下痞硬食未消，心下痞是他暴饮暴食的食物没有消化，干噫食臭胁下水，又是打饱嗝，打出了未消化的食物的味道，而且胃肠道呢，还有这个水饮。腹中雷鸣下利随，还有肠鸣音，还拉一些不消化的食物。

那这些情况是什么原因引起的呢？素体胃虚尚未复，就是本身这个患者平时就胃阳不足啊，伤寒之后呢，这个胃阳没有得到恢复。

而在这种情况之下呢，强饮暴食谷难消，强制性的喝吃，暴饮暴食，结果食物消化不了。消化不了郁而化热，而本身他有脾阳虚，有脾寒，因此郁热胃寒遂成痞。最后一句生姜泻心此汤消，那么这种情况下用生姜泻心汤来治疗。

所以通过这个条文呢，我们就可以看出这一个得了任何病，大病初愈啊，一定不能暴饮暴食啊。

有一些老人呢，就不懂啊，带孙子的时候，孙子刚刚病好，哎呀，心疼自己的孙子，就赶紧的好吃好喝的给他吃，给他喝啊，殊不知这就是害了他，他的脾胃还没有完全恢复，你给他吃喝他消化不了，反倒能够形成其他的病。

所以说如果听到这节课的，不懂中医的这一些爷爷奶奶们啊，这些妈妈们，你们带孩子的时候一定要注意孩子的疾病刚刚好的时候，一定要以清淡饮食为主，等他的胃气恢复了之后，才能够吃好的，喝好的，否则你就是害了他。

好，那么讲到这里呢，这条条文是讲清楚了，但是这条条文后面有点有歧义的地方，在哪里呢？在这个方子的后面。

后面他说：附子泻心汤，本云加附子。半夏泻心汤、甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连，并泻肝法。

这后面加的这个这段话呢，一般认为应该是晋朝的王叔和在整理《伤寒杂病论》的时候加上去的。所以只要说本云什么什么，那一般认为是晋朝的王叔和加上去的。

如果说是臣亿等谨按，然后后面的内容呢，就应该是宋朝的林亿等人加上去的内容，是给皇上交差的啊。因为我们学习的这个版本的《伤寒论》，是《宋本伤寒论》，是林亿等人在皇帝的授权之下整理的官修《伤寒论》版本。

那么157条后面这个本云什么什么什么，这个一般认为是晋朝的王叔和加上去的，而158条的这一个甘草泻心汤方的后面，臣亿等谨按，上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按《千金》并《外台秘要》，治伤寒食，用此方皆有人参，知脱落无疑。也就是说这一段前面有臣亿等谨按，那么我们一般认为就是宋朝的林亿等人加上去的。

那么我们还是回到第157条后面的本云啊。那么这个本云呢，既然是王叔和整理《伤寒杂病论》加上去的，那么我们就得重视了，就得看看了，他说，附子泻心汤，本云加附子。半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连，并泻肝法。这里有一个方子，他说理中人参黄芩汤可是理中人参黄芩汤在整个《伤寒论》和《金匮要略》里面并没有找到这个方子。所以我们认为理中人参黄芩汤这个方子应该是遗失了，脱落了，脱简了。

于是乎啊，就有一些人，就开始研究说这个理中人参黄芩汤，它究竟是个什么方子，甚至有人开始研究理中汤和人参汤，它们究竟有没有区别的问题？

好，我们先看一下理中人参黄芩汤是个什么方。其实这并不需要做大量的研究，非常简单。为什么呢？因为他已经说了，说这个生姜泻心汤啊，是理中人参黄芩汤，去桂枝、白术加这个黄连组成。这样一来的话，我们反推过去不就得了嘛。那么我们通过反推用生姜泻心汤去掉黄连，加桂枝和白术不就成了已经遗失的方子，理中人参黄芩汤嘛。这样一来，理中人参黄芩汤啊，就应该是人参、白术、干姜、炙甘草、半夏、桂枝、黄芩、生姜、大枣这几味药组成，这就是理中人参黄芩汤。

但是这个方子在《伤寒论》和《金匮要略》里面没有出现过，我们只是找到了一个和它很为相似的方子。在哪里呢？我们看第173条条文。

第173条条文：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

黄连汤方

黄连三两，炙甘草三两，干姜三两，桂枝三两，人参二两，半夏半升，大枣十二枚。

那么这个黄连汤啊，它是清上温下，交通阴阳，通过它的方义来看呢，它是有胃热，因为它有黄连嘛。而它的药物组成呢，和我们刚才所推断出来的理中人参黄芩汤何其相似，只是黄连和黄芩的不同而已。

另外，理中人参黄芩汤还多了一个白术，仅此而已，多了一个白术，把黄连变成了黄芩。那么黄芩呢，可以泻少阳热啊，而且这个少阳火郁不升，邪热内迫，下却大肠可以出现下利，那么代表方就是黄芩汤。因此啊，我们可以推断，理中人参黄芩汤和黄连汤很相似，只是清热。一个是清的少阳热，一个清的是胃热，就这点区别。

因为理中人参黄芩汤啊，它是清少阳热的，所以呢，他在这个里面写本云理中人参黄芩汤去桂枝、术加黄连，并泻肝法，其实就是泻肝胆热，说白了。

而173条的黄连汤呢，就是泻阳明胃热嘛，这样看来的话，所以理中人参黄芩汤和173条的黄连汤啊，应该是有很大联系。只是原本的《伤寒论》已经脱简，理中人参黄芩汤我们找不到了，我们只能推出来。

那么由于这里理中人参黄芩汤，有人怀疑这个理中人参是不是重复了，因为理中汤和人参汤是同一个方子，为什么呢？出现理中汤的地方，我们看这个385条条文。

第385条条文：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

理中丸方（下有作汤加减法）

人参、干姜、甘草（炙）、白术各三两。

上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服；腹中未热，益至三四丸。然不及汤，紧接说了汤法，也就是理中汤。汤法，以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

另外给出了理中汤的加减法，若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

也就是说，在《伤寒论》里面出现了理中丸，后面有做汤法，所以我们认为理中丸也好，理中汤也好，就是人参、干姜、炙甘草和白术这四味药组成。

而在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》里面，又出现了一个人参汤。他说：胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。

人参汤方：

人参、甘草、干姜、白术各三两，

右四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。这个人参汤方和《伤寒论》里的理中丸和理中汤方组成成分是一模一样。

因此这个理中人参黄芩汤，它之所以叫这个名字，而不是像黄连汤那样直接叫黄连汤，是有原因的。

原因之一，黄连汤它里面并没有理中丸的全部组成成分，因为它没有白术，而理中人参黄芩汤，它具有理中汤和人参汤的全部组成成分，它有人参、干姜、白术、炙甘草，这是原因一。原因二，理中人参黄芩汤为什么不能像黄芩汤那样直接叫个黄芩汤呢？因为第172条本身就出现了一个黄芩汤。

172条、太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。而这里的黄芩汤方是黄芩三两，芍药二两，炙甘草二两，大枣十二枚。

所以说这个黄芩汤早就有了，有另外一个方子了，所以这里不能叫黄芩汤，而这个方子里面又多包含了白术较之黄芩汤，多了白术这一味，而多了白术这一味之后呢，理中汤和人参汤的成分都有了。因此啊，这个地方可能就叫它为理中人参黄芩汤啊，有可能是这么个情况啊。

我看很多伤寒大家学者都在考究理中人参黄芩汤究竟是个什么方。查了很多的资料，甚至引用了这一个《外台秘要》啊，《医宗金鉴》等等等等好多资料来佐证他的观点。

在我看来完全没有必要，因为这样一反推就推过去了，再把《金匮要略》和《伤寒论》一对比就很明显了，没有必要去找一些啊，没有必要找一些并非张仲景作品的内容来佐证你自己的看法。你就用张仲景本人的典籍啊，你要么从《伤寒论》那里找，要么从《金匮要略》那里找。从其他的书里面找的话，那些版本它的真实性本身就存疑，你用一个存疑的东西再来去解读和推断本身就模棱两可的问题，那岂不是疑上加疑吗？

好，那么以上呢，就是我对已经失传了的方子理中人参黄芩汤的一点点看法啊，也包含了我的一些自学的一些习惯和方式。在这里呢，一并跟大家分享一下。

好，那么关于这节课呢，我们就讲到这里，我是张胜兵，感谢大家的收听，我们下节课不见不散。