病例【5分钟学手术技术】—合并胫骨前缘骨折（Chaput）的骨质疏松性三踝骨折手术治疗原则

大熊YS成长日记

发布于 04-28 · 浏览 1092 · IP 广东广东

0. 文章概览

1. 病例摘要

患者基本信息

• 年龄与性别：66岁男性
• 受伤机制：车祸导致右踝关节骨折脱位（驾驶时迎头相撞）。
• 急诊处理：现场使用塑料夹板固定，后转送医院。

临床检查

• 体征：右踝明显肿胀、踝下血肿，内侧皮肤张力高但无开放性伤口；足部感觉轻度减退（提示既往神经病变）。
• 影像学检查：

• X线片：三踝骨折脱位（AO/OTA 44B3.3），复位后仍存在距骨向外半脱位（图3.9-1）。
• CT扫描：四踝骨折（外踝、内踝、后踝+Chaput结节骨折），合并胫骨后外侧中间嵌插骨折块（图3.9-3）。

既往史与合并症

• 系统性疾病：终末期慢性肾功能衰竭、慢性静脉功能不全伴双下肢水肿。
• 骨密度：中重度骨质疏松（T值-1.5）。

初步治疗

• 急诊行闭合复位跨踝关节外固定架固定（图3.9-2），避免内侧软组织进一步损伤。

2. 术前计划

手术指征

• 高度不稳定的四踝骨折脱位（外踝、内踝、后踝+Chaput结节骨折）。
• 合并骨质疏松及神经病变，需稳固固定以促进愈合。

治疗方案：(图3.9-4)

• 腓骨骨折：锁定接骨板桥接固定（骨质疏松患者需稳定性更强的内植物）。
• 内踝骨折：经内侧小切口使用加压螺钉、张力带或者小接骨板固定（骨折粉碎）。
• 后踝骨折：后外侧入路直接复位，抗滑接骨板固定。
• Chaput结节骨折：螺钉+垫片固定。

关键目标

• 胫骨前后方骨折块的解剖复位能重建胫骨切迹。这样不仅能重建胫骨切迹解剖结构，还能通过下胫腓前后韧带的骨对骨固定恢复下胫腓联合的稳定性。

3. 手术室准备

患者体位与麻醉

• 体位：俯卧位，患肢清创后自然下垂。
• 麻醉：全身麻醉（俯卧位限制椎管内麻醉操作）。

设备与器械

• C臂机：置于床尾，显示屏靠近床头，术中调整倾斜角度以获得标准侧位和踝穴位影像。
• 止血带：大腿近端放置，切开前充气，复位后松解。

手术器械

• 克氏针，可吸收针
• 小骨折系列1/3管状接骨板和锁定接骨板（用于骨质疏松患者)。
• 3.5mm（2.7mm）螺钉。
• 钝性和锐性骨膜起子。
• 弯的点式复位（Weber）钳用于将腓骨远端复位至胫骨切迹中 (必要时)。

4. 手术步骤

后外侧入路（胫骨后方骨折）

1. 切口：跟腱旁纵向切口，保护腓肠神经

2. 深部暴露：

• 在切口近端的皮下组织中找到腓肠神经，将其轻柔牵向内侧。
• 纵向切开浅筋膜和深筋膜，牵开踇长屈肌（（FHL），保护胫后血管神经束
• 显露后踝骨折块，清理血肿。
• 保持下胫腓后韧带完整性，以其作为铰链翻开骨折端。

3. 骨折处理：

• 评估骨质情况和软骨覆盖：
• 如果软骨覆盖完整，骨折块大小不小于5mm：将中间骨块复位至完整的胫骨穹隆前方，克氏针临时固定（图3.9-6a)。
• 最终使用可吸收针固定。
• 或将克氏针剪断与中间骨块平齐后留置。
• 然后复位与下胫腓联合后韧带相连的胫骨后外缘骨折块，使之与胫骨穹隆后方平齐（C臂机透视）。
• 本例： 由于骨质疏松，因此使用后方抗滑接骨板进行最终固定（图3.9-6b)。

外侧入路（腓骨骨折）

1. 切口： 标准外侧入路
2. 复位技术：

• 锁定螺钉将接骨板固定在腓骨远折端，然后在接骨板近端拧入一枚螺钉。
• 在这枚近端螺钉和接骨板最近端之间放置一把椎板牵开器，撑开椎板牵开器。
• 将接骨板和远折端一起向远端轻轻推开，恢复腓骨长度和对线（图3.9-8)。
• 然后在近折端拧入螺钉，第一枚螺钉以非锁定方式拧入，其他使用锁定螺钉。
• 粉碎骨折区域使用接骨板桥接，无需使用螺钉固定。

3. Chaput结节处理：

• 切口：前往外侧切口显露胫骨前结节。
• 复位：
• 助手可将膝关节屈曲90°以便显露胫骨前缘。
• 清理折端碎片和嵌插的下胫腓前韧带纤维。
• 固定：
• 大骨折块解剖复位后可以用一枚螺钉固定，必要时加用垫片。
• 小的薄骨折块，可使用缝合锚或经骨缝合固定。

内侧入路（内踝骨折）

1. 切口： 经标准内侧入路（轻微外旋小腿至接近中立位）（图3.9-9）。
2. 复位与固定：清理折端碎片和血肿，拉力螺钉固定内踝（图3.9-10）。

下胫腓联合探查

• 本例特点： 胫骨前后方骨折块以及与之相连的下胫腓前后韧带的复位和稳定固定，通过提供骨对骨固定，恢复了下胫腓联合的稳定性。这样就稳定了下胫腓联合复合体。因此无需再使用下胫腓螺钉或弹性内植物（缝合纽扣）固定。
• 术中探查： 中外旋试验或拉钩试验检查下胫腓联合稳定性（图3.9-11)。在做拉钩试验时，向外侧和后方牵拉腓骨，检查是否存在下胫腓联合不稳定。

5. 陷阱和并发症

陷阱

• 后踝复位不足：
• 从前向后螺钉固定稳定性差，所提供的稳定性不如后方抗滑接骨板。
• 从前方间接复位还存在复位不足的风险。
• C臂机透视不佳：

• 踝关节骨折俯卧位固定的应用比仰卧位手术要少
• 俯卧位需调整对侧髋部垫高
• C臂机稍向头侧倾斜能更好地透视AP位和踝穴位，在踝关节前方垫高可以使患肢抬高（图3.9-5)。
• 应该在外侧切开复位内固定（ORIF）之前，经后方入路复位。如果先做外侧ORIF，外侧接骨板会影响C臂机透视踝关节后侧，妨碍后方骨折ORIF。
• 有条件时可行三维成像（复杂骨折类型）
• 建议术后行双踝关节CT扫描进一步评估复位固定情况(图3.9-12)。
• 中间嵌插骨块处理：
• 对于较小的嵌插骨块（即直径小于5mm）和表面无软骨附着的骨折块，无需尝试固定，可将其取出
• 这类较小骨块不影响关节面对合，却有可能妨碍解剖复位，甚至进入关节成为游离体。

并发症

• 腓肠神经损伤（后外侧入路)，腓浅神经损伤(外侧入路)
• 胫后神经血管束损伤（向内剥离超过FHL肌腱时可能发生)
• ·在内踝偏后部分置入螺钉刺激胫后肌腱
• 固定丢失
• 畸形愈合
• 不愈合
• 创伤后关节炎

6. 其他技术（针对骨质疏松患者）

增强固定的技术

• 使用背侧抗滑接骨板 (而非外侧中和接骨板)或钩状接骨板固定腓骨远端。
• 辅助使用扇形克氏针髓内固定腓骨远端。
• 髓内钉固定腓骨远端。
• 锁定接骨板固定内踝和后踝可加强稳定性。
• 经腓骨接骨板固定多枚下胫腓螺钉（胫骨加强腓骨技术，即利用胫骨远端作为腓骨远端固定点的作用)。
• 骨水泥加强螺钉。
• 对于痴呆症患者、卧床患者或Charcot神经性骨关节病患者，可使用逆行髓内钉或外固定架进行胫距跟融合。
• 内踝双皮质螺钉固定技术。

7. 术后治疗和康复

术后管理

• 制动与保护：术后6周保留外固定架，小腿石膏托制动（图3.9-13）。
• 负重计划：6周后穿行走靴部分负重（≤20kg），影像学愈合后逐步完全负重，然后开始包括关节活动度练习、肌肉平衡和步
态训练在内的积极康复方案（图3.9-14)

内植物取出

• 指征：内/外踝内植物突出且有症状。
• 时机：术后1年，确认骨愈合后经原切口取出。

合并症管理

• 治疗骨质疏松症和相关合并症对伤口和骨折愈合非常必要。
• 使用抗骨吸收药物、补充维生素D。
• 严格控制糖尿病患者的血糖水平。
• 为神经病变患者提供专业的足部护理。
• 控制可疑患者的骨密度。
• 在很多情况下，是由治疗骨质疏松性骨折的骨科医生首先发现诊断骨质疏松的。骨科医生有义务对此进行进一步的诊断和治疗，通常可以将患者转诊至全科医生或代谢性骨病专家。

8. 书籍原图