记一例经腹腹腔镜左侧腹膜后囊肿切除术
病例信息
【患者信息】：36岁男性
【主诉】：体检发现左侧腹膜后囊性占位8月
【现病史及既往史】：无高血压、糖尿病、腰痛等病史。
【检查】：泌尿系平扫+增强CT：病变位于左侧肾前间隙，上方靠近胰尾，后方为肾脏和腰大肌，前方为降结肠，下达髂嵴水平，故术中应注意胰腺、肾门和降结肠的保护。需要强调的是，如果要保护某一器官或组织，不是不去碰它，或者敬而远之，而是去分离显露它、找到它，明确它的所在，将它和要切除的病灶分离开，做到心中有数，这样才能更好地保护它。
【临床诊断】：左侧腹膜后囊肿
【治疗经过及结果】：采用经腹腹腔镜左侧腹膜后囊肿切除术手术治疗。
【手术步骤】
一、打开结肠旁沟：左手无损伤肠钳提起结肠系膜脂肪，右手超声刀快档离断结肠与腹壁的连接后，沿Toldt线打开结肠旁沟，此处为天然无血管层面。向上游离至结肠脾曲，向下游离至髂血管分叉处水平，借助重力使降结肠向下翻转，显露左肾前间隙。
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二、游离左肾前间隙，显露囊肿上界：根据术前CT定位，囊肿上界达肾门水平。下翻结肠后，于结肠脾曲水平可见肾前脂肪前内方另有一层脂肪组织，两层脂肪组织之间有一明显的无血管间隙，沿此间隙分离可大膈肌角，可实现分离翻转胰腺和脾脏、显露左肾前间隙的目的。
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三、充分分离囊肿：于胰尾和肾前显露出囊肿上界后，沿囊肿走形方向向下逐渐分离显露囊肿其余部分。分离过程中左手弯钳提起囊肿提供张力，右手超声刀使用大量的推、拨动作，将囊肿从降结肠以及周围脂肪中逐渐显露。
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通过大量的钝性推、拨动作，将囊肿与周围组织的连接分离成薄束状，再利用超声刀的锐性切割作用离断。右手超声刀大量的钝性推、拨动作，辅以少量的锐性切割，减少了大量的手术时间，也降低了能量相关风险。
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总结与讨论
1.沿结肠膀胱切开后，工作层面位于结肠系膜脂肪与肾周脂肪之间。结肠系膜脂肪为金黄色，肾周脂肪为浅黄色。
2.结肠游离要充分，要求在重力作用下可显露肾下极、性腺血管、肾门。
3.在无明显粘连的情况下，分离囊肿与周围组织时可采用钝性推、拨为主，锐性切割为辅的策略，将组织分离为条束状后离断。
4.手术过程就是制造张力和解除张力的过程。始终注意左右手的配合，充分利用左手。
5.除了切割、止血功能以外，超声刀还有推、拨、拉等多种使用方式。充分利用超声刀的多种功能，可避免不必要的器械更换。
