“变态”主任查病历

前二天，一基层单位的小朋友给我发了个截图，抱怨他们主任对病历要求太过严苛。我看了下，不敢苟同他的意见，又无法说服他，故转发群里，请各路大神支支招。

考虑到原图上有患者姓名、床号、住院号、床位医生姓名等敏感信息，我梳理了一下，将病历中存在的问题整理列表于下（有删改）。

1.2-11 D-二聚体异常升高（16.55 mg/L）未作特殊处理，亦未复查。

1.2-20血钾危急值，无专门处理病程，未复查。

1.1-23入院诊断中“细菌性肺炎”诊断，缺乏临床症状、体征，用2年前和1-18痰培养结果作为依据，感觉不太合适。

1.25-1-23诊断为“泌尿道感染”依据是24-12-22尿培养的结果，病史中缺乏相应的症状、体征和当时的尿检结果。

1.3-9临时静脉使用左氧和头孢他啶1天，治疗何处感染病程中未交待，但此后的3-12，3-14两次病程记录均记录“继续原方案抗炎治疗”，感觉病程记录与患者实际情况不符。

1.2-20***主治医师查房时提出患者存在1胆囊炎，2贫血，3低钾血症等用左氧氟沙星静滴抗感染，病程记录记“右下腹深压痛提示胆囊炎”说法不妥。上述诊断信息未完善。

1. 患者入院1周三大常规（血尿便）未查。

1. 首程中相应的诊断依据不能令人信服，如干燥综合症的诊断依据为“患干燥综合症5年，长期激素治疗”；肺动脉高压和抗心磷脂综合征诊断依据为4年前确诊为肺动脉高压抗心磷脂综合征，具体不详。

1.4-2医嘱“贝前列素钠片”，注意一下带“▲”的药物都有明确的注意事项，比如此药：限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛的患者。解释一下就是，要用这个药必须满足“除了有动脉闭塞症的诊断外，还要有溃疡或者间歇性跛行及严重疼痛的症状。”另首次病程中缺少体格检查内容。

1.3-13血检发现肌钙蛋白4.3（0~0.3），CK-mb21.6（0~5.0）均明显升高，提示心肌损伤，病程中未加分析，无特殊处理措施，未做心电图检查，未复查（4-5）。

1.3-9医嘱左氧，病程记为“抗泌尿道感染”，3-24医嘱左氧病程记为“抗皮肤感染”，

两次均未留取相应标本作微生物学检查，诊断信息均未完善。

2. 危急值处理没有专门的病程记录。

1.3-28血常规检查发现红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积，和血糖均升高，应联想到高渗脱水可能，并应及时复查包括血尿酮体等。

1.3-9医嘱利可君，病程记为促进粒细胞恢复，但此前粒细胞情况未介绍；医嘱石榴补血病程未记录，诊断信息待完善。医嘱硫酸镁口服，病程记为“补充血镁”。

1.25-2-25入院诊断“4.慢性肾功能不全”诊断依据使用的是24-5-23的血生化结果肌酐314umol/L，BUN 10.35mmol/L，入院后未再复查过血生化。

诊断“5.肾性贫血（中度）”，诊断依据使用的是24-5-23的血常规结果，HB 72g/L，入院后25-2-26血常规HB 125g/L，诊断应及时修正。

 2-25医嘱“达克宁”软膏外涂，病程中记为治疗“脚气病”？？？

1.2-21医嘱头孢呋辛静滳，病程记为治疗皮肤湿疹并发感染，查体未记述皮肤损害情况，未送检相应皮损处分泌物等标本，血常规支持感染可能，诊断信息未完善。

1.25-1-27血AFP、CEA均升高，诊断中有肺肿瘤（应为肺癌），未复查，无胸部X线片。

1.4-17医嘱肠内营养粉剂（AA）复方，带“▲”的药物，病程无记录，无诊断信息。

1.3-4**主任查房病程中患者无症状、体征、血常规正常，但主任根据胸部X片诊断肺炎，临时医嘱左氧氟沙星2盒抗炎。3-19病程中患者无症状、体征、血常规正常，临时医嘱开具阿奇霉素治疗肺炎（依据同上）。

1.2-3医嘱肠内营养粉剂（AA）复方，带“▲”的药物，无营养风险筛查表及相关记录。2-6医嘱金水宝，带“▲”的药物，限用于慢性支气管炎和慢性肾功能不全患者，病程未记录，诊断信息缺失。

1.4-7入院诊断”5.慢性胆囊炎”不合适，病史、超声检查报告均提示胆囊已经切除，医嘱胆宁片“治疗胆囊炎”不合适。4-7医嘱喹硫平，病程记为控制精神症状，诊断信息应完善。

1.3-18医嘱奥氮平，病程记为抗精神症状，诊断信息需要完善，3-22临时医嘱头孢克洛缓释片0.375，tid抗菌治疗（肺炎）。患者症状体征及胸片检查提示诊断可以确立，但病原微生物标本未送检，血常规不支持感染。

据说这个科室共有66张病床，主任用了10天时间才从住院56个病人的病历中挑出80多处类似的毛病，然后小题大做的给小医生们好好地教训了一大通。基层医生们还抱怨说“上面用奥氮平、喹硫平等控制精神症状的患者诊断中已经有阿尔茨海默病诊断，而阿尔茨海默病患者可以合并精神症状的为什么还要完善什么精神障碍的诊断呢？”本人接到这个任务后，也感觉棘手，不知该如何回复这个“信任我的基层医生”。