ICD（植入式除颤器）是怎么工作的？

文章来源：公众号"心血管时间"

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植入式心律转复除颤器(Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD)，用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。作为一种重要的器械治疗手段，已经在心衰治疗中扮演着越来越重要的角色。我们根据24年心衰指南梳理一下ICD的应用。

ICD治疗概述

ICD是一种能够监测心律并在检测到致命性心律失常时自动进行电击除颤的植入式电子装置，旨在终止可能导致猝死的室性心律失常。随着技术的发展，现代ICD装置不仅具有除颤功能，还可提供心脏起搏、心率调节和远程监测等多种功能。

ICD主要通过两种方式治疗心律失常：抗心动过速起搏(ATP)和电击除颤。当检测到室性心动过速时，设备首先会尝试通过ATP终止心律失常；如果ATP无效或直接检测到室颤，则会释放电击除颤。

💡 笔者提示：在临床实践中，ICD植入后患者常担心设备放电的痛苦体验。现代ICD首先会尝试无痛的ATP治疗，多数情况下可避免电击。同调即使电击产生不适，也仅持续瞬间，相比于挽救生命的价值，这种不适是值得的。这种解释可以有效减轻患者的恐惧心理。

ICD在心衰中的适应证

一级预防

一级预防是指针对尚未发生但具有高风险发生致命性心律失常的患者进行预防性ICD植入。2024年中国心力衰竭诊断和治疗指南明确提出以下适应证：

1. 缺血性心脏病患者：心肌梗死后至少40天及血运重建后至少90天，优化药物治疗至少3个月后仍为LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，如果预期生存期>1年，推荐ICD植入，以减少心脏性猝死和总死亡率(Ⅰ，A)；如果LVEF≤30%同时NYHA心功能Ⅰ级，也推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率(Ⅰ，A)。
2. 非缺血性心衰患者：优化药物治疗至少3个月，预期生存期>1年，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，可考虑植入ICD，以减少心脏性猝死和总死亡率(Ⅱa，A)；LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅰ级，可考虑植入ICD(Ⅱb，B)。
3. 特殊情况：心功能Ⅳ级，等待心脏移植或应用左心室辅助装置(LVAD)的非住院患者推荐植入ICD(Ⅱa，B)。

二级预防

二级预防是指针对已经发生过致命性心律失常且幸存的患者植入ICD，适应证为：血流动力学不稳定的室性心律失常已恢复，不存在可逆性原因、预期生存期>1年且功能状态良好的患者(Ⅰ，A)。

💡 笔者提示：在实际临床工作中，判断患者是否符合ICD适应证时，特别关注药物治疗是否已真正优化。很多患者之所以"看似"符合植入指征，可能只是因为药物治疗不够规范或剂量不足。一些LVEF在30%-35%之间的患者，经过严格药物治疗优化后，LVEF上升至40%以上，最终不需要植入ICD。因此，建议在考虑ICD前，确保四大基石药物(ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i)已经滴定至目标剂量或最大耐受剂量。

ICD的循证医学证据

ICD在心衰中的应用有着坚实的循证医学证据支持，多项大型随机对照试验证实了其在降低心衰患者死亡率方面的效果。

缺血性心脏病患者的证据

MADIT-II研究是考察ICD一级预防作用的里程碑研究，纳入1,232名先前心肌梗死且LVEF≤30%的患者。结果显示，ICD组死亡率比常规治疗组降低31%(HR 0.69, 95% CI 0.51-0.93, P=0.016)，证实ICD可显著降低既往有心肌梗死患者的全因死亡率。

SCD-HeFT研究进一步拓展了ICD的适应人群，研究纳入2,521名LVEF≤35%、NYHA心功能II-III级的缺血性和非缺血性心脏病患者。结果表明，与安慰剂组相比，ICD组5年全因死亡率相对降低23%(HR=0.77，97.5% CI 0.62-0.96，P=0.007)。

非缺血性心脏病患者的证据

尽管SCD-HeFT研究包含了非缺血性心脏病患者，但专门针对此类患者的研究结果较为复杂。DANISH研究专门针对非缺血性心力衰竭患者进行了评估，纳入1,116名LVEF≤35%的患者。该研究未能证明ICD在降低全因死亡率方面的显著优势(HR 0.87, 95% CI 0.68-1.12, P=0.28)，但在心脏性猝死方面存在显著降低(HR 0.50, 95% CI 0.31-0.82, P=0.005)。值得注意的是，亚组分析显示，年龄<70岁的患者从ICD中获益更大。

综合这些研究，2024年中国心力衰竭指南对缺血性心脏病患者给予了I类推荐(证据水平A)，而对非缺血性心脏病患者则降为IIa类推荐(证据水平A)。

ICD与CRT的协同关系

在心衰患者中，心脏再同步化治疗(CRT)和ICD常需要协同应用，这就是我们所说的CRT-D（结合除颤功能的CRT装置）。那么，在什么情况下应该选择单纯ICD，什么情况下应该选择CRT或CRT-D呢？

需要CRT而非单纯ICD的情况

根据2024年中国心力衰竭指南，符合ICD指证的患者，以下情况应考虑CRT-D：

1. 窦性心律，QRS时限≥150 ms，左束支传导阻滞(LBBB)，LVEF≤35%的症状性心衰患者(Ⅰ，A)
2. 窦性心律，QRS时限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者(Ⅱa，A)
3. 窦性心律，QRS时限120-149 ms，LBBB，LVEF≤35%的症状性女性心衰患者(Ⅰ，A)或男性心衰患者(Ⅱa，B)
4. 窦性心律，QRS时限130-<150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者(Ⅱb，B)
5. 需要高比例(>40%)心室起搏的HFrEF患者(Ⅰ，A)

💡 笔者提示：植入ICD后的患者随访极为重要。通常安排患者植入后1-3个月首次复查，之后每6个月常规随访。每次随访不仅要检查设备参数，还要关注患者的心理状态和对设备放电的接受程度。同时，要反复强调基础药物治疗的重要性——ICD是"救命"的，但基础药物治疗才是"养命"的。

特殊人群的ICD选择

老年患者

尽管多数研究并未特别强调年龄限制，但老年患者获益可能较小。MADIT-II研究事后分析显示，≥75岁患者的获益不如年轻患者明显。考虑ICD植入时，应全面评估患者的预期寿命、合并症和生活质量。

终末期心衰患者

对于NYHA IV级患者，ICD获益不确定。例外情况包括：(1)等待心脏移植者；(2)使用左心室辅助装置者；(3)对CRT有良好反应者；(4)处于可逆性恶化状态者。

CRT无应答患者

约30%的患者对CRT反应不佳，这些患者仍可能从ICD功能获益，特别是有恶性心律失常高风险的患者。

远程监测系统

现代ICD通常配备远程监测功能，可实时监测设备状态和患者心律情况。多项研究表明，远程监测可提前发现问题，减少不必要的门诊访视，并可能降低死亡率。IN-TIME研究显示，HFrEF患者使用远程监测后，1年全因死亡率从8.7%降至3.4%。

新一代ICD技术

ICD技术仍在不断发展，以下几个方向值得关注：

无导线ICD：减少与传统导线相关的并发症，目前主要用于无需起搏或CRT的患者。

皮下ICD(S-ICD)：完全避开血管和心脏，导线置于皮下，减少血管相关并发症，但无法提供抗心动过速起搏和常规起搏功能。

可穿戴式除颤器(WCD)：作为过渡性治疗或用于短期高风险期的患者，如急性心肌梗死后或等待心脏移植期间。

作者：张臻

排版：LEO