经耻骨上膀胱切开取石

【手术适应证】

1.膀胱结石较大、多发，有膀胱镜检查禁忌证的患者。

2.巨大的膀胱结石不宜采用经尿道膀胱碎石者。

3.膀胱结石合并前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈挛缩及膀胱憩室者，在取石手术的同时，应矫正梗阻性病变。

4.围绕膀胱异物的结石。

【术前准备】

1.合并感染者，应先使用抗菌药物控制感染，必要时留置导尿管持续引流膀胱。

2.合并其他梗阻性疾患，估计施行较复杂手术者，备血 300~600ml。

3. 手术野皮肤消毒后插入导尿管，将生理盐水 250ml 注入膀胱内。

【手术步骤】

1.切口 患者取平卧位。作下腹部正中或弧形切口，切开腹白线，分开腹直肌及锥状肌，用纱布块将腹膜返折部向上推开，露出膀胱壁。

2.切开膀胱 用两个组织钳钳夹膀胱顶部并提起，用弯血管钳于其间戳穿膀胱壁，撑开戳孔，并将创口向两侧慢慢撕开，将切口扩大。用此方法切开膀胱，可避免切断血管，一般不需要止血。但膀胱壁肥厚时，则需要做锐性切开。

3.取石 用左手示指伸入膀胱，固定结石，放入取石钳，触到结石后张开钳子，取出结石。取石时注意避免损伤膀胱黏膜，并检查结石是否完整，是否已取尽。

4.探查 用手指探查膀胱，注意有无结石残留，有无梗阻性病变存在。冲洗膀胱，取净血块和碎石。

5.放置引流管 一般可留置双腔导尿管。如膀胱黏膜有损伤，未能彻底止血者，则应留置三腔导尿管，以备术后行膀胱冲洗用。合并膀胱感染，尤其是儿童患者，恐导尿管细而引流不畅，可放置耻骨上膀胱造瘘管。

6.缝合 用2-0号肠线作膀胱切口的荷包缝合或间断缝合，并用数针丝线或肠线于其外缝合膀胱周围筋膜及浅肌层。从导尿管注入生理盐水100~150ml，检查膀胱缝合口有无漏液。膀胱前间隙放置双腔负压引流管，缝合腹壁切口。

相关解剖：

【术中意外】

1.膀胱结石巨大而难以钳取时，术者的左手戴上无菌袖套，再加上一个手套，用示指伸入肛门内将结石向上顶起，以配合右手取石。嵌顿于膀胱三角区或后尿道的结石，可以从尿道插入金属探子，将结石撬起，以便将其取出。

2.位于膀胱憩室的结石，如憩室开口部狭窄，常因粘连、水肿而不易被发现，此时要用探针小心检查，找到憩室口，将其扩大或剪开，取出结石，将憩室内翻切除，并将膀胱壁创缘缝合。此类患者多伴有膀胱颈梗阻病变，应作进一步探查及处理。

【术后处理】

1.注意保持导尿管引流通畅，如有明显血尿，应用生理盐水间歇或持续点滴冲洗膀胱。伤口的引流管于术后 48小时拔除。术后7天拆线，导尿管于术后 7~10天拔除。如留置膀胱造瘘管，则于术后10~14天拔除。

2.使用抗菌药物防治感染。

【术后并发症】

1.出血 钝性撕开膀脱戳孔的方法，由于不切断血管，很少并发术后出血。感染引起的继发性大出血多于术后5天左右发生，血块堵塞导尿管致尿液潴留，膀胱壁静脉受压而回流障碍，以致出血难以控制。

此时需用少量生理盐水反复冲洗膀胱，将血块吸出，必要时在200ml 冲洗液内加入肾上腺素 1mg，以帮助止血。当膀胱排空后，出血常可自行停止。如用上述方法无法排空膀胱及制止出血，即须施行手术探查，清除血块，缝扎膀胱切口的出血点，膀胱黏膜的广泛渗血则用热盐水纱布压追止血。停留导尿管及膀胱造瘘管，缝合膀胱切口。术后用生理盐水或 1/2 000呋喃西啉溶液持续点滴冲洗及引流膀胱，并使用两种抗菌药物控制感染。

2. 尿瘘，术后膀胱切口裂开形成尿瘘，可由下述因素引起：

（1）施行取石手术时，未矫治膀胱领或尿道的梗阻性病变，于拔除导尿管后发生排尿困难，继而切口怨开成瘘；

（2）膀胱壁愈合不良，连锁缝合可能会影响膀胱壁血液循环，最好不要采用此种缝合方法；

（3）术后导尿管引流不畅，膀胱尿液潴留致裂开成痿。一些患者，尤其是巨大膀胱结石患者，因长期排尿困难致膀胱壁高度肥厚，膀胱容量缩小，取石时容易将切口向膀胱领部撕裂，术后用导尿管引流膀胱常不够通畅，一旦形成尿瘘，往往不易自行愈合。瘘孔隐蔽在耻骨后方，修补亦甚感困难。对于此类患者，须于膀胱顶部作切口钳取结石，留置膀胱造瘘管，以确保尿液引流通畅。

膀胱切开取石后并发腹壁伤口漏尿，应留置导尿管持续引流膀胱，瘘孔一般于2~4周后愈合。如长期不愈，可施行手术修补瘘孔，若有其他梗阻性病变存在，亦应同时矫治。靠近膀胱颈部的瘘孔，若因膀胱壁纤维化增厚，缝合有张力，耻骨后有死腔形成，可切取一块带血管蒂的腹直肌瓣填塞耻骨后间隙，以加强“屏障”。

3.急性肾功能不全 患巨大膀胱结石的病者，尤其是结石嵌顿于膀胱三角区，长期堵塞膀胱颈并压迫输尿管口，有可能引起上行性输尿管肾积水、感染及肾功能损害。此种患者在施行取石手术后，输尿管口及壁段输尿管可能会出现充血、水肿、甚至发生梗阻性无尿，对于此类患者，术中应将输尿管导管插至双侧肾盂引流尿液。此外，由于解除了尿路梗阻，可能出现多尿现象，如处理不当，在术后3~5天，由于水、电解质的大量损失，致血容量减少，肾血流量不足，随之发生少尿、酸中毒、尿毒症。因膀胱输尿管返流致上行性急性尿路感染，常危及生命。对于此类患者，术前需了解肾功能情况，使用抗生素控制感染，术毕插置停留导尿管及膀胱造瘘管，确保尿液引流通畅，术后密切注意维持水和电解质平衡，尤其要适当补充氯化钠及碱性药物，使用两种抗生素，一般于术后7~10天，病情才告稳定。

术中严重并发症～结肠损伤

结肠可分为升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠4部分，其中升结肠与降结肠和泌尿外科手术操作关系密切。升结肠始于盲肠，沿腹腔右外侧区上行，至肝右叶下方转向左，形成结肠肝曲，移行于横结肠，行程12～20cm。升结肠属腹膜间位器官，其后方借结缔组织连于腹后壁，活动性小。结肠肝曲后方贴邻右肾，内侧与十二指肠相邻，前上方有肝右叶与胆囊。降结肠自结肠脾曲起始，经左肾外侧缘和腰方肌前方下降，至髂嵴处移行于乙状结肠，长约20cm，亦属于腹膜间位器官。肾肿瘤可与结肠后壁粘连，甚至侵破结肠后壁。故肾癌根治术中结肠损伤多位于腹膜外结肠后壁，若破口较小术中不易发现，导致术后粪瘘、腹膜后感染等严重并发症发生。

经耻骨上膀胱切开取石结肠损伤主要原因：1.各种原因导致膀胱充盈不佳 2.术野暴露不清，分离技术不当等。

结肠内容物含有大量的致病力强的细菌，容易发生严重的感染。如发生结肠损伤，宜在手术结束时处理。处理措施根据结肠破损的严重程度与破损的部位不同，一般有以下几种处理方式：①Ⅰ期缝合修补术：手术操作简单，不影响患者术后生活质量，但未经肠道准备的结肠修补术，有发生肠瘘的可能。该术式仅适用于结肠破口小、粪便流出少、术野无严重污染，且术前经严格肠道准备的患者。尤其适用于肠系膜对侧裂口＜2cm者。术中首先做全层间断缝合，而后再间断缝合浆肌层，包埋创口；②Ⅰ期切除吻合术：此术式的适应证与Ⅰ期缝合修补术基本相同，只是结肠创口较大，缝合修补有困难。行缝合修补术后有导致缝合口瘘或肠道狭窄可能时，应行Ⅰ期肠段切除吻合术。该术式尤其适合于右半结肠损伤患者；③损伤肠管缝合修补外置术：损伤的结肠Ⅰ期缝合修补后将该段肠袢置于腹壁外，术后6～14天，待缝合修补处完全愈合后再次手术将其还纳入腹腔。该术式适用于顾虑缝合修补不可靠的病例，文献报道可使59%的患者避免结肠造口。本法虽仍需2次手术，但若获得成功则可避免肠造瘘。若吻合口愈合失败则随时可在床边切开改为外置造瘘，与Ⅰ期造瘘无差别。缺点是外置修补处容易裂开，术后外置肠段处理比较复杂，要保持外置肠袢的湿润和清洁，住院时间延长；④肠段切除、两端造瘘或近端造瘘、远端封闭：在肠段缺损较大、术野污染明显、术前未行肠道准备的情况下，本法是最好的处理方式。术中将损伤肠段切除后，两侧断端做结肠造瘘术。若远端不能提出腹壁做造瘘时，可将残端暂时封闭。本方式尤适用于术前未完善肠道准备的左半结肠损伤患者。

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