病例蔡长福老师医案一则——咳嗽

患者杜某，女，76岁。

2012-2-25

咳嗽一个多月，咳黏白痰。有时出汗，不怕冷，心率不齐，怕听响声。大便三四日一行，如球状。睡眠可，睡觉不流汗，血压高、糖尿病，口服降压药，注射胰岛素。上楼有力，口渴欲饮，口苦，胸悸胸闷手麻，入睡易，梦多。

蔡师予：

大柴胡汤合厚朴七物汤加减，一剂。

小柴胡汤加厚朴七物汤加射干麻黄汤去麻黄加麦冬一剂。

此患者左脉浮大，右脉沉细，左大于右，为逆，不易治。

患者药后咳嗽大减，便畅，口不苦。

谨注：

厚朴七物汤歌诀是：

腹满便闭脉兼浮，三两黄甘八朴投，

二桂五姜是个枣，五枚枳实效优优。

射干麻黄汤歌诀：

喉中咳逆水鸡声，三两干辛款苑行，

夏味半升枣七粒，姜麻四两破坚城。

何仲皋先生有《西江月》说：

肺与大肠表里，

脏腑皆属乎金。

大肠若病肺咳生，

燥咳亦多燥粪。

金匮下利肺痈，

仲师汤用紫参。

肺痈白散效如神，

巴豆直从肠进。

此案，表虚腑实，而病涉少阳；太阳主表，肺居上焦，离表最近；肺与大肠为表里，大肠腑实必然波及到肺！

此患者之病，表虚而时有汗出；口渴欲饮，提示其里热明显，且已伤阴；其大便难、成球状，但睡眠未至汗出，且不谵语，提示腑实未坚；咳白黏痰，而未见痰黄，提示其津液尚未大伤；其口苦、胸悸而闷，提示少阳受累。

故用大柴胡汤合用厚朴七物汤，意在和解少阳，解表而通腑以止咳；又用小柴胡汤继续和解少阳，用厚朴七物汤继续解表通腑，又用射干麻黄汤而去麻黄加麦冬，因患者已经汗出，故去麻黄，又因其口苦、口渴欲饮，故加麦冬以滋阴止渴，且仿麦门冬汤之意。

其血压高、糖尿病亦因其腑实而来！

“用药如用兵，因敌制胜”，于此案可见一斑。

蔡师言其脉左大于右，为逆，不易治，提示此病尚需小心应对。善后不易，切莫掉以轻心。