张胜兵品《伤寒》第131讲：太阳病（154条 · 大黄黄连泻心汤）

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张胜兵品《伤寒》

 第131讲：太阳病（154条 · 大黄黄连泻心汤）

心下痞满按之濡，邪热弥漫关上浮，

大黄黄连二比一，开水泡之去滓服，

林亿等人改经典，错将此汤加黄芩，

谬同金匮泻心汤，金匮泻心热更甚，

迫血妄行吐衄血，三黄煮水顿服之，

直折其热血自止，二黄仅清无形热，

沸水泡之薄其味，两方切忌混一谈。

心下痞满按之濡，邪热弥漫关上浮，

大黄黄连二比一，开水泡之去滓服，

林亿等人改经典，错将此汤加黄芩，

谬同金匮泻心汤，金匮泻心热更甚，

迫血妄行吐衄血，三黄煮水顿服之，

直折其热血自止，二黄仅清无形热，

沸水泡之薄其味，两方切忌混一谈。

大家好，我是张胜兵，现在是晚上的08:48，感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。   

我们今天讲《伤寒论》第154条条文。开篇诗呢，写了关于对154条这条有歧义的条文的我的看法，那么我们将154条条条文讲完之后，把这首开篇诗，这个简单的讲解一下，大家就都会明白。

好，我们先看第154条条文的原文：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

大黄黄连泻心汤方：大黄二两，黄连一两

上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服。臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味。又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也。故后云附子泻心汤，本云加附子也。

那么以上是《宋版伤寒论》的第154条原文，从它的字面意思，我们可以这么去理解。

胃脘部痞满，用手触按感觉柔软。心下痞嘛，心下痞就是胃脘部痞满，按之濡是指用手触按，感觉柔软。关脉脉象浮啊，其脉关上浮者，也就说关脉脉象浮的患者。应该用大黄黄连泻心汤来治疗。

大黄黄连泻心汤方，大黄二两，黄连一两。以上两味药用二升开水浸泡一会儿，挤出药汁，去掉药渣。分两次温服。

林亿等人校对时发现大黄黄连泻心汤各种版本都只有两味药，而后面的这个，后面是指第155条条文啊。后面的附子泻心汤用大黄、黄连、黄芩，附子，恐怕是前方中也有黄芩，后面单加了附子。所以后面叫附子泻心汤。

因为这个《宋版伤寒论》是林亿等人受皇命整理的《伤寒论》，因此他说成臣亿等。那么臣是指针对皇帝说的啊，臣亿等谨按。意思就是说原文就这两味药，很多版本也就这两味药，但是根据我们这一批，这一批御医商量研讨，最后发现后面有个附子泻心汤里面有黄芩。再加上他可能还没有写完全啊，因为《伤寒杂病论》有两本嘛，分成了两本，一本《伤寒论》，一本《金匮要略》，《金匮要略》里面有一个泻心汤，里面是大黄、黄连、黄芩。所以更加的让林亿这帮御医呀认为这个大黄黄连泻心汤就是《金匮要略》里面的泻心汤，所以加了黄芩。后世呢，称之为三黄泻心汤。

那么究竟林亿等人校对的《宋版伤寒论》说加黄芩对不对呢？为了搞清楚这个问题。我们仍然用以经解经的方式来跟大家解读一下，我们看一下《金匮要略》里面的泻心汤的原文。

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》，它有这么一条原文。他说，心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。

泻心汤方，大黄二两，黄连、黄芩各一两。上三味儿，以水三升煮取一升顿服之。

那么《金匮要略》里面的这个泻心汤有黄芩，我们看一下它是治什么的。他说：心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。这里的心气不足呢，历代医家也有歧义。有的医家认为心气不足写错了，应该是心气不定。还有的各种各样的版本啊。

但是我们通过分析发现，这里的心气不足，可能仲景所表达的是由于上焦热盛，这个热就是实火。实火呢，这个《黄帝内经》啊，称之为壮火食气，壮火食气故令心气不足。邪火有余，逼血妄行，迫血妄行，故发生了吐血、衄血这些情况，所以我们从壮火食气的角度来看，这里的心气不足是可以解释的，所以我们没有必要去改经典里的原文。

壮火食气，这个壮火啊，是实火，这个火很大，大到可以食气，可以令心气不足。那么火热太盛，可以迫血妄行，因此可以出现吐血、衄血，所以仲景用了泻心汤。这个泻心汤很明确，大黄、黄连、黄芩，也即是后世医家所说的三黄泻心汤。而且它在后文当中明确指出，上三味就是三味药，以水三升煮取一升顿服之。什么意思啊？就是在三味药是要熬煮的。用三升水熬煮成一升，而且一次性服下。

说明了什么？说明《金匮要略》里面治疗吐血、衄血的这个泻心汤，也即是后世所称的三黄泻心汤，是苦寒清泻，直折其热，使火降，则血溢自止，它是止血的，所以呢它要熬，熬了之后，那么这个药性出来，泻热更盛。

来，我们再看看第154条条文。第154条条文，它的热有这么大吗？能够导致迫血妄行吗？我们看看：心下痞，按自濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。说明了什么？说明这个心下痞是指有邪热弥漫在这个胃脘部。按之濡，是指啊，用手触按到胃脘部啊，感觉柔软。既然是柔软，就说明没有实质性的东西堵在这里，而是什么？邪热弥漫而出现的按之濡。邪热弥漫呢，可以出现其脉关上浮，说明它的热是弥漫在这个地方，弥漫在这个胃脘部啊。

那么邪热弥漫，仲景称之为虚热，这个虚热和我们今天所说的虚热不一样，我们今天的虚热是指阴虚火旺而产生的热，而仲景所说的虚热是指邪热弥漫，没有形成实质性的东西。有点类似于什么呢？有点类似于栀子豉汤（证），你看栀子豉汤也是邪热弥漫，也是虚热，虚热在哪里呀，在胸，所以它用栀子、淡豆豉啊。

所以这个大黄黄连泻心汤和栀子豉汤来泻热有那么一点相似，只不过栀子豉汤泻胸中热，而大黄黄连泻心汤泻心下痞，泻胃脘部的邪热弥漫。

那么我们综合分析，就发现第154条条文所讲的是什么？讲的是邪热弥漫，壅滞于心下、胃脘部，使胃气不和而成痞。那怎么办？我们只需要清泻邪热即可消痞。那么清泻邪热，它这里明确指出用大黄、黄连。而且说的非常明白，上二味以麻沸汤二升渍之。

什么意思啊？就说明，首先是明确了这个方子，就是两味药，上二味。它的煎煮方法呢，是以麻沸汤二升渍之。什么意思啊？就是用开水，用沸腾的水泡一下，把这两味药泡一下，过一会儿呢，就把汁取出来。分温再服，它不是顿服，它是分温再服。

由于这个大黄、黄连，这个苦味厚重，而且大黄啊，还有泻下之力。所以仲景呢，就采用了特殊的煎煮法，以麻沸汤渍之，须臾，绞去滓，说明这个药不能煮，用开水呀，浸泡片刻就可以喝了。那么这样就可以达到什么呢？取其气以清中焦无形之邪热，薄其味而防药过病所。

也就是说用黄连没有煮，只是用沸水泡一下，那么主要是取了黄连泡一下之后可以清中焦无形邪热。而大黄就可以将邪热随肠道泻走，所以把这个无形邪热泻走之后，这个心下痞自然就可以治愈。

而《金匮要略》里面所说的泻心汤，也即是后世所说的三黄泻心汤，是要煮的，三升煮成一升,顿服之。为什么要煮？如果你黄连泡一下，那么泡一下只能取其气以清无形邪热，那么煮了之后呢，它就可以什么？它就可以直折其实热，把热泻，那么清这个热如果黄连只是泡一下是达不到的，它要煮。所以重点在泡和煮。也就是说，《金匮要略》里面的泻心汤，它的热量要大于大黄黄连泻心汤的热量。大黄黄连泻心汤只是邪热弥漫于胃脘部，而《金匮要略》里面的泻心汤是邪热已经什么？已经成了实火，到了经络，迫血妄行了，这个时候你只是泡一下，用开水泡一下是达不到这个效果的。

那么既然邪热，《金匮要略》你泻心汤的这个热比154条大黄黄连泻心汤的热要重，因此啊，它加了黄芩在里面。如果说我们非要去分析它的药方组成，那黄芩泻上焦热，黄连泻中焦热，大黄呢，可以泻下焦热，所以三焦热都能泻。那么热泻，实火这一个被直折其热，那么迫血妄行的衄血吐血，自然就治好了。

好，如果说我们从三焦的角度，那么就黄芩、黄连、大黄，可以这么理解。如果我们从六经的角度的话，那么黄芩可以泻少阳火；那黄连呢，它可以泻胃火，也是阳明胃的火；大黄可以泻阳明肠的火，当然，大黄如果说啊，它泻这个，我们大承气汤里面有阳明胃和阳明肠嘛。那大承气汤，调胃承气汤啊，大小承气汤，调胃承气汤。

也就是说，《金匮要略》里面的泻心汤，它泻的热更广泛，而大黄黄连泻心汤仅仅只需要泻中脘部，胃脘部，泻胃脘部的弥漫性的邪热就可以了，所以154条的大黄黄连泻心汤里面，没有黄芩，我们尊重原文，上二味，以麻沸汤二升渍之，就是两味药，它就是治疗邪热弥漫胃脘部的心下痞。

而《金匮要略》里面的泻心汤，也即是后世所说的三黄泻心汤，是治疗有实火而引起迫血妄行的血证的，二者所治的范围不同，热度也不同。因此，这两个方子不能混为一谈。154条的大黄黄连泻心汤就两味药，就是来治疗心下痞，热痞。而《金匮要略》里面的泻心汤 实际上这个邪热妄行，迫血妄行啊，这个迫血妄行的血证，煎煮方法也不同，条文后面介绍的方药明确的指出154条，就是上二味，《金匮要略》上三味。

至于林亿等人所说的，他参考了第155条。第155条呢，附子泻心汤，它的成分是大黄、黄连、黄芩加附子，四味药。是因为这个155条和第154条隔的太近，所以呢，他认为第155条的附子泻心汤就是在第154条的方药的基础上加了附子，这简直就是谬天下之大论。

为什么说它是谬天下之大论呢？因为《伤寒论》和《金匮要略》本为一本书，都是医圣张仲景的作品，名曰《伤寒杂病论》。所以，我们的眼光不仅仅只要，只只看到上下条之间的关系，我们还要看到《伤寒论》跟《金匮要略》之间的关系。

如果说我们考虑到《金匮要略》里面泻心汤就是大黄、黄连、黄芩三味药的话，那么我们就不难理解第155条附子泻心汤的组成成分。因为附子泻心汤的组成成分是在《金匮要略》泻心汤的基础之上加了附子，而不是在第154条大黄黄连泻心汤的基础上加的附子。因为《伤寒论》和《金匮要略》本来就是一本书，只是人为的被分成了《伤寒论》和《金匮要略》而已，所以我们《金匮要略》的很多条文和《伤寒论》的条文必须要互参啊，要互相参考，学习对比。

那么问题来了。既然《金匮要略》里面的泻心汤是治疗血证的，那它为什么叫泻心汤呢？不叫止血汤或者其他的呢？那么这个名字又有什么讲究呢？为何和我们《伤寒论》里的第154条和第155条联系的这么紧密呢？

我是这么理解的，大黄黄连泻心汤，它之所以叫泻心汤，是因为它是治疗心下痞的热痞，它这里的泻心汤，因为古人把心下胃脘，常常啊把胃脘当做心下。而《金匮要略》里面的泻心汤，也即是后世所说的三黄泻心汤，那个心在五行，在五行是属火的，所以我个人认为《金匮要略》里面的泻心汤更像是泻火汤，因为心是五行属火嘛。那么泻火汤泻了火之后，由于这一个由于火热导致迫血妄行，我们只要把火泻了，那么这个血就自止了嘛。所以《金匮》的泻心汤严格来说是泻火汤。壮火食气，所以才导致心气不足嘛。

因此，我们可以认为，《伤寒论》里的第154条条文大黄黄连泻心汤主之的泻心汤应该理解为泻心下痞的意思，而《金匮要略》里面的泻心汤，也就是三黄泻心汤是泻火汤，所以我们在这里这样去理解的话，就不会被它们所误解，更不会像林亿等人这些太医啊，他们理解的是完全错误，没有综合分析，我更怀疑他们临床经验不足。

因为大多真正追求学问的人，很少有去当，单纯的去当御医的，比方说清朝的黄元御，他当了一段时间的御医，他就后悔了。他在晚年直接说，他当御医的那段时间，是他自己最憋屈啊，最后悔的日子。因为御医呀，大多是对皇上以及嫔妃，皇亲国戚对他们负责，所以他们如履薄冰。真正做起学问来呢，就不能够敞开心扉，长期畏手畏脚。所以呀，居庙堂之高是很不简单的，在民间当一个小医生，开个小诊所，反而可以大胆的去发表自己的观点，写出自己的真知灼见，比方说叶天士，让他当御医，他直接跑路，回去继续开他的诊所。孙思邈让他当御医，他直接跑路干什么去了，游历四方。当御医一天能看几个病人呢，还提心吊胆的。但是在民间行医，每天就能看几十号人，甚至上百人，那么积累的临床经验就更多，心得体会就更真，更有真知灼见，更具有参考性。

那么关于这个泻心汤啊，我还有点故事，那是在2018年，2018年还是2019年，我给忘了啊。有个患者得了这个血小板减少这个病啊，当然这个病是西医的病名啊，血小板减少，他呢从小就血小板减少，动不动就流个鼻血呀，牙龈出个血呀。他家里为了给他看病，几乎把所有的名医名家都看过了，始终好不了，当然血小板减少这个病，他这个西医肯定是没有办法。他把所有的京城名医和全国名医能够有知名度的都看过了。

那一次呢，我刚好在北京讲课，然后呢，经他人介绍，这个病人就找到了我，找到了我之后呢，他就把他之前吃过的药方啊，都拿来给我看，有多少呢。用麻袋装了很多，我说算了吧，我不看了。因为他几岁就开始看，一直看到20几岁，看了20多年仍然没看好，我说我就不看了吧，我就按照我自己的思路来给你望闻问切，下方吧。

那么顺便我就问了一下，我说你看过哪些非常有名的中医呢？因为我是中医嘛，所以我就对他看了哪些中医随便问了问。他说我找过国内著名的某经方大家啊，名气很大，找他看过。找他看过呢，他只给我开了三味药，大黄、黄连、黄芩，而且呢，让我一吃吃几个月，还这些三味药，他不让我煮，就用开水泡，泡了之后就喝，结果喝的我就天天拉肚子。

他天天拉肚子，我还没说，他还没说完，我就说你吃了这三个药伤了脾胃吧，我说可能会把你的胃吃坏，可能让你天天拉肚子，他说是他自从吃了那个经方大师的这一个三黄泻心汤，用开水冲的这种方法，血小板减少不但没有好，反倒把脾胃肠道都给伤了。

那么这位大师呢，我肯定不会点名啊，因为这个大师目前为止还是某大学的这个教授博导啊。我们不方便点名啊，我只是说有这么个故事啊。

那么他呢，就是按照林亿所说的，用了泻心汤，用了三黄泻心汤，而且不用煮直接冲。那么他就把大黄黄连泻心汤，我们154条条文的内容和《金匮要略》里面关于治疗血证的内容，两个就混为一谈了。它怎么混为一谈呢？如果你非要用三黄泻心汤的话，那么这个药是要煮的，你才能治疗血证，他不煮，他让别人用开水冲。那么用开水冲是治什么的？应该是治疗心下痞，而且治疗心下脾的热脾呢，还没有黄芩，只有大黄、黄连。所以他把这两个方子搞混淆了。而且，根本就没有达到治疗的效果。

如果说他要治疗血证，按照《金匮要略》的原文，他应该用三黄泻心汤，这个药是要煮的，结果他没有让别人煮，他让别人以麻沸汤来冲制，相当于用开水泡，而用开水泡我已经说过了，用开水泡是取其气以清中焦无形之邪热，薄其味而防药过病所。这个是治疗心下痞的，怎么可能治血证呢？他一个血小板减少，你把它当大黄黄连泻心汤这个痞证来治的吗？显然不对嘛。

这个病人最后我用白虎汤加减痊愈，而且送了我锦旗。后来他的父母跑过来给我跪下了，当然我在他没有跪下之前，我就把他扶起来了，没有让他跪下去。因为几十年的血小板减少终于摆平了，我并没有用三黄泻心汤，我用的是白虎汤加减的，而且只用了几个月就痊愈了，至今没有复发。仍然是用经方，白虎汤也是经方啊，三黄泻心汤也是经方啊，关键问题是你吃透了没有，如何用方。如果没有把这个用方后面的医理吃透的话。那恐怕不仅没有效果，反倒伤及别人脾胃，或者是出现其他问题。

那么关于这个病人的这个病案，我的徒弟已经把它整理了，在张胜兵中医和武汉庸胜堂中医这两个公众号里面可以找到。这一个病人送的锦旗，以及他治疗的所有方药的公布。

好，关于这个条文，我否定了林亿所谓的加黄芩，后世很多医家都认为这个里面有黄芩。我刚才已经讲了，为什么没有黄芩。

现在呢，我们回过头来把我们的开篇诗再看一遍，现在看起来就非常简单了。

心下痞满按之濡。心下痞满按之濡，就是指热痞邪热弥漫于胃脘部嘛。邪热弥漫关上浮，第二句，那么关上浮是指中焦有热嘛。大黄黄连二比一，是指大黄黄连泻心汤的组成成分是大黄二两，黄连一两。开水泡之去渣服，因为原文说的是以麻沸汤二升以渍之，那个开水啊，我们现在，至少我们湖北这边开水这就是指沸腾的水啊，开水就是指沸水，开水泡之去渣服。林亿等人改经典，那么林亿这一群御医呀，他擅自改动经典，说里面有黄芩。错将此汤加黄芩，谬同金匮泻心汤，错误的认为和《金匮要略》里面的泻心汤是同一个方子。其实呢，金匮泻心热更盛，金匮泻心汤治疗的热更厉害。迫血妄行吐衄血，也就说金匮里面的泻心汤是治疗迫血妄行，吐血衄血的。三黄煮水顿服之，《金匮要略》里的泻心汤是大黄、黄连、黄芩三黄，是煮水，三升煮成一升，顿服。是直折其热血自止，那么用三黄这样顿服的目的是为了把它的热泻掉之后，那么这个出血就自然而然就好啦。二黄仅清无形热。二黄呢是指大黄、黄连，它没有黄芩，它清胃脘部无形邪热。沸水泡之薄其味，用开水泡，它没有煮，它是取其气以清中焦无形邪热，薄其味而防药过病所。两方切记混为一谈，这两个方子千万不要混为一谈，病因病机是有区别的。煎煮方法也是完全不同的。

这个心下痞是胃脘部的弥漫，邪热的弥漫，跟黄芩一毛钱关系都没有，只需要黄连就可以了，黄芩在这里起什么作用呢？难道他少阳有热吗？没有啊，他就是邪热在胃脘部啊，仅需黄连即可，不需要黄芩。再用大黄从肠道泻下，将黄连所清之热泻下，微微便溏。微微便溏即可病愈。

而《金匮要略》里面的三黄泻心汤，邪热弥漫，迫血妄行，这个时候需要黄芩，因为黄芩你从三焦的角度上讲的话，从三焦的角度的话，它可以清上焦热，从六经的角度，它可以清少阳热。他都已经迫血妄行了，肯定是需要黄芩的，和大黄黄连泻心汤所致的心下痞完全不同。

好，那么关于第154条条文，我们就讲到这里，这个千古谜案大黄黄连泻心汤只有两味药，绝对没有黄芩，治疗心下痞，热痞。我们也讲了《金匮要略》里面的泻心汤，也即是后世所说的三黄泻心汤来治疗吐血、衄血的，把它们进行了对比，我相信大家已经非常清楚明白。那么我们这么一剖析，我相信，只要听过我们这节课的人，不会再混淆大黄黄连泻心汤和三黄泻心汤他们之间的区别。

那么通过这一个154条条文的讲解，大家可能发现一个问题，我们千万不要迷信权威，不要认为谁是哪个大学的博导啊，地位非常高，经方泰斗，你就认为他说的话一定正确，有时候这一些地位很高的人，他们高处不胜寒，有时候他不一定能够分清楚某些细节的问题。当然，我并不是否定很多专家、教授、博导。他们的成就只是说某些细节方面，我们就事论事的话，我们一定要实事求是。无论是用以经解经的方式来证明自己的观点也好，用临床效果来证明自己的观点也好，总之，学医是一个实事求是的事情。不能因为地位的高低来否定别人的真知灼见。

好，我是张胜兵，我们这节课讲到这里，下节课不见不散。