一例瘢痕妊娠引发的思考
病例信息
姓名：某某 性别：女 职 业：教师 年龄：39岁 入院时间：2025-03-25 婚姻：已婚 民族：汉族
主 诉：停经2+月，发现瘢痕妊娠5天。
现病史：平素月经规律，周期30天，经期5-7天，LMP：2025-01-20，色暗红，经量少，垫卫生巾3-5片/天，半浸透，偶有血块，无痛经。于2025-03-01日开始无明显诱因出现阴道少许出血，色暗红，垫卫生巾3-4片/天，半浸透，持续5-7天，之后呈褐色，量较前明显减少，垫护垫2-3片/天，半浸透，伴有轻微恶心及呕吐，无头痛、头晕及眼花、腹痛等不适，未在意及就诊。于2025-03-20日因阴道褐色分泌物未干净就诊于西藏某医院查尿HCG：阳性。B超：子宫增大；子宫前壁下段剖宫产切口瘢痕处似孕囊样回声，考虑切口妊娠（III型）。考虑瘢痕妊娠，建议住院手术，未遵医嘱。于2025-03-21日就诊于我院门诊查血常规：白细胞计数5.40*10^9/L、中性粒细胞百分率54.10％、血红蛋白测定155.00g/L、血小板计数292.00*10^9/L。查B超：子宫位置：前位，宫体大小约：5.4*5.3*4.7cm，规则；回声：尚均匀；瘢痕处查见大小约5.4*5.4*4.3cm囊样回声，向外膨出，其内未见胎芽及卵黄囊回声，瘢痕处宫壁厚约0.1cm。提示：瘢痕处囊样回声，考虑瘢痕妊娠III类。建议住院，故今日我科门诊以“瘢痕妊娠”诊断收住院。患者自患病以来，精神状态良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，大小便正常。
婚育史：25岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。2-0-3-2。于2013年09月份在陕西省某医院因“羊水少、骨盆小”行剖宫产。于2020年03月份在四川某医院因“瘢痕子宫”行剖宫产术。于2016年12月份在陕西省某医院因“瘢痕妊娠”行宫腔镜下瘢痕妊娠去除术。于2021年11月份在陕西省某院因“瘢痕妊娠”行宫腔镜下瘢痕妊娠去除术。2015年03月份孕1+月在拉萨某医院药物流产一次，否认清宫及大出血史。
月经史：初潮：11岁，每次持续5-7天，周期30天LMP：2025-01-20。月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经；
家族史:父母亲均健在，均有高血压病，家有同胞2人，均体健，否认家族性遗传病史。
入院查体： T：36.3℃ P：75次/分 R：20次/分 BP：108/64mmHg
一般情况可，心肺未闻及异常，腹部平坦，服软，全服无压痛及反跳痛，外阴：已婚未产型
阴道：通畅，粘膜弹性可，阴道内见少许褐色分泌物，未见异常赘生物；宫颈：光滑；
宫体：前位，如孕50天大小，形态规则，活动可，无压痛。双侧附件：未扪及明显异常。
实验室及辅助检查
（2025-03-21我院）血常规：白细胞计数5.40*10^9/L 中性粒细胞百分率54.10％ 血红蛋白测定155.00g/L 血小板计数292.00*10^9/L
血HCG(2025-3-26):558.1IU/L
（2025-03-21我院）妇科B超：子宫前位，宫体大小约：5.4*5.3*4.7cm，规则；回声：尚均匀；瘢痕处查见大小约5.4*5.4*4.3cm囊样回声，向外膨出，其内未见胎芽及卵黄囊回声，瘢痕处宫壁厚约0.1cm。提示：瘢痕处囊样回声，考虑瘢痕妊娠III类。
3-27盆腔核磁：子宫体积增大，子宫前壁瘢痕影，瘢痕处见囊状混杂信号影，大小约4.4x4.3cm，弥散未见受限，增强囊壁明显强化，胎盘与子宫交界面模糊，结合带显示不清，血管增多，子宫前下壁明显变薄，肌层信号不均，子宫前壁全肌层信号失常，子宫前壁浆膜面稍毛糙，与膀胱底壁局部粘膜，膀胱壁未见增厚及异常信号。双附件区未见明显异常强化。盆腔未见积液，未见肿大淋巴结。子宫上述改变，多系子宫前下壁瘢痕妊娠，并胎盘植入，侵及子宫前壁全肌层，未植入膀胱肌层，MRI评估分级为3级，请结合临床。
于20205-3-27行双侧子宫动脉栓塞术
于2025-3-28施行:腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶切除术+腹腔镜下子宫切口憩室修补术+腹腔镜下双侧输卵管结扎术+宫腔镜检查+负压吸宫术
术中发现:1、腹腔镜：1）子宫如孕1+月大小，子宫前壁下段原手术切口处向外膨出，面积6*5*5cm大小，表面呈紫蓝色血运丰富 2）双附件外观未见异常 2、1）阴道内见少许暗红色血 2)宫颈光滑 3）宫腔深12cm，子宫前壁下段处触及孕囊，负压吸出绒毛、暗红色机化组织及血块量约20g，负压吸宫过程中子宫前壁原手术切口憩室处破裂，破口处子宫壁极薄、面积约4*3cm 4）术毕宫腔镜检查：宫腔形态可，双侧输卵管开口可见，子宫前壁下段修补处光滑，创面未见出血，宫腔内未见胚物残留。
3月29日：血Hcg:50.3IU/L(术后第一天）
4月10日：血Hcg:1.9IU/L(术后第13天）
总结与讨论
1.当时术中出血并不多，术前进行子宫动脉栓塞是否有意义？栓塞如何权衡利弊？
2.各项指南指出血清β-hCG对于CSP的诊断及严重程度判断并无特异性, 但在治疗后随诊评估中具有重要价值。与胎盘植入性病变时血清β-hCG高，往往提示绒毛活性强，出血风险增加，如何去理解？
