张胜兵品《伤寒》第128讲：太阳病（151条 · 误解1800年的气痞）

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张胜兵品《伤寒》

 第128讲：太阳病（151条 · 误解1800年的气痞）

气痞自濡本热痞，大黄黄连泻心汤，

金鉴误作草泻心，隐庵竟注是虚寒，

刘老苟同是气包，无己元御当没说，

一代宗师胡希恕，谬论炎症泻心汤。

大家好，我是张胜兵，今天是2023年的2月15号，现在是晚上的09:10，感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。

今天我们讲《伤寒论》第151条条文。

刚才我们的开篇诗针对于这一条争议了1800多年的条文，发表了一下我的看法，开篇诗也即是将1800年来比较有影响力的伤寒大家，对本条条文解读的各种不同的观点的一个总结，当然，我本人的观点已经在头两句诗当中表现的淋漓尽致。

说白了，成无己、黄元御、《医宗金鉴》吴谦、张隐庵，刘渡舟刘老、胡希恕胡老等等，他们的观点实属我张某不敢苟同。

先把原文解读完毕，然后回过头来再看一下这一篇开篇诗，大家就明白了，为什么是这样的。

先看第151条条文的原文：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。

有的版本不一样，有的版本是脉浮而紧，而反下之，紧反入里。这个反和复在这个地方版本的不同，这个字不一样，但是表达的意思是一致的，就这么简单的几个字，争议还相当的大，如果说我们仅仅从字面意思来解读一下的话，我们可以这么来把它白话解：脉象浮紧，本应该用辛温发汗的方法，却反而采用了攻下的方法进行治疗，表邪趁虚入里，形成了痞证，用手触按柔软而不痛，这是无形的邪气壅滞所导致的，是谓气痞也。称之谓仅仅只是气痞耳，但气痞耳。但：仅仅、只是，仅仅只是气痞而已，就这么个意思。

那么仲景在这条条文所表达的意思，应该是这样的。

意思就是说，脉象浮而紧，这是太阳伤寒的脉象，脉象浮紧，说明有寒邪在表，本应该用麻黄汤，辛温发汗解表就搞定了。但是，这个医生，他误用了下法进行治疗，误用了下法治疗，那么这个寒邪又由表入里，也就是所谓的紧反入里。那脉浮而紧，“浮”代表“表”，“紧”代表“寒”。为什么不说一个脉浮紧，而反下之。他说一个脉浮而紧？在这里，是为了强调，这里用脉象来指代它的病机，这是仲景的一贯作风。

后面而反下之，或者说而复下之，为什么会这么说？“而”表示转折，本来应该发汗的，结果用了错误的方法，用了下法。紧反入里这个紧，就不要把它理解成脉象浮紧，变成了脉象沉紧，不能这样理解。应该把这个紧理解成什么？寒！脉浮而紧，有表寒。浮是表，紧是寒。通过下法之后，紧反入里，那么这个寒邪，这个邪气，由于用了下法，错误的治疗方法，用了下法之后呢，那么这个寒邪入里了，叫紧反入里。仲景表达的是这个意思。

那么紧反入里，其实是什么？是表寒入里，到了里面，那么表寒入里，到了哪里？则作痞。那么痞是哪里？痞是指心下，心下但满而不痛，称之为痞。既然是心下，心下这里是哪里？当然是指胃。也就说胃这个地方出现了什么？按之自濡的痞。按之自濡，什么意思？濡就是软的意思，柔软，这个地方有点满，但是它是柔软的，用手按一下是柔软的，就这么个意思。

所以仲景说但气痞耳，仅仅只是气机在这个地方不畅而形成的痞证，而痞证是在胃这个地方，也即是心下。

那么问题来了，寒邪入里，入了哪里？入了胃，胃属于什么？属阳明。而阳明经乃多气多血之经，一般来说，寒邪入阳明会什么？会化热。当然有一少部分，或者说有一部分这个胃寒的人，寒邪入里，也会变成寒，但是一般来说，它容易化热。这就为什么说，这个阳明气分证用白虎汤，白虎加人参汤，就这么个原因，就是清热，清阳明热。

为什么表寒入到胃容易化热？曾经，我打过比方，在以前讲《伤寒论》的时候，我就早就讲过了。我说这个胃，可以把它看成吃火锅的这个火锅，那么这个火锅，正在沸腾着，从冰箱里无论你拿着冰的羊肉，或者牛肉，或者青菜，你把它倒到这个火锅里面，它是不是很快就变热？这个就叫什么？就是外来的寒，比较寒的东西，到了这个火锅里面它变热了。

而表寒入里化热，也就是说脉浮而紧，而反下之，或者说而复下之，紧反入里，寒邪入里，入到胃了之后什么？寒邪入胃化热。那么化热，它是一种实质性的东西吗？不是，它是一种弥漫性的，它是一种热量，一种热气弥漫在心下，也就是弥漫在胃这个地方，形成了一种但满而不痛的痞，而这种痞，是热气弥漫在胃部，所以按它的时候还很柔软，它并没有形成实质性的东西堵在那里，而只是热气堵在那里，所以仲景才说但气痞耳，仅仅只是气痞，是气机壅在这个地方引起的不通，叫气痞。

那么什么样的气痞是按之自濡的？因为痞证基本上都是中焦气机不通，有寒热错杂的。那么寒热错杂的，是不是按之自濡？那纯粹是寒的，会不会是按之自濡？那么就要联系上下文，通过以经解经，用《伤寒论》张仲景他本人的条文来解读151条条文，就清楚了究竟151条的气痞，它是什么情况，用什么方子。

因为我认为它是热痞，这个诗的头两句：气痞自濡本热痞，大黄黄连泻心汤。为什么我认为151条条文用大黄黄连泻心汤，认为它是热痞？我肯定是有我自己的见解，我还是有依据的。

看《伤寒论》第154条条文的原文：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。发现了没有？第154条明确的指出心下痞，如果按之柔软的话，按之濡，补充了一条说，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

其脉关上浮，其实是什么？是为了从脉象上指出心下痞，按之濡是因为中焦有热弥漫在这里，因为寸关尺的关脉候中焦。现在是右关脉候脾胃，左关脉候肝胆，那么关脉如果说是浮脉，就证明有阳邪，证明中焦有阳邪。那么心下痞，这个地方中焦就是有热邪，有热邪，按之濡，大黄黄连泻心汤，只要把热泻下去就行了，就这么简单。而154条和本条151条所讲的是相通的。只不过151条讲了这个热痞，是因为太阳伤寒误下之后，表寒入里化热，热气弥漫整个胃部，或者说弥漫心下，形成按之自濡而作痞的气痞，这里的气痞是指热气，邪热弥漫在中焦的，大黄黄连泻心汤主之。

如果认为这条条文解读的还不够，那么再举一条来佐证一下。《伤寒论》第164条条文：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。这个已经明确的指出伤寒用了误下和发汗之后形成的心下痞，可以是寒邪入里化热的大黄黄连泻心汤证，

第164条和第154条共同佐证了第151条就是大黄黄连泻心汤证。

如果认为论据还不够的话，那我再跟大家接着解读，把所有的这个《伤寒论》里所提到过的痞证都跟大家剖析一下，赤裸裸的展示在各位面前，大家自己会判断。

看一下《伤寒论》里面提到的痞证有哪些？痞证，仲景提到了有热痞、寒热交错痞、胃虚痰阻痞。

热痞，154条用的是大黄黄连泻心汤，如果热痞出现了汗出恶寒的用附子泻心汤，也就是在大黄黄连泻心汤的基础上加附子。这个热痞在条文上有一个明显的共同点就是什么？按之濡，就是按这个心下，这个胃部是柔软的，这就是热痞的共同点。

再看痞证里面的寒热交错痞证，分别是149条的半夏泻心汤，它的原文是心下满；以及157条的生姜泻心汤，它的原文是心下痞硬；以及第158条的甘草泻心汤证，它的原文是心下痞硬而满。这三个泻心汤，通通都没有说按之濡或者按之自濡，这样的字眼，它们是心下满，或者心下痞硬，或者心下痞硬而满，不可能是按之濡，这是寒热交错痞。

胃虚痰阻的旋覆代赭汤证，也即是《伤寒论》第161条条文，它描述的是心下痞硬。

另外，除了这些痞证以外，仲景还说了痞证的类似证，比方说治疗水痞的五苓散证，治疗心下硬满的大柴胡汤证，治疗脾虚兼表的桂枝人参汤证，治疗水饮停聚胸胁之悬饮的十枣汤证，以及痰饮阻滞胸膈之瓜蒂散证，以及心下痞硬，下利不止，利在下焦的赤石脂禹余粮汤证。

但是这么多的痞证里面，只有热痞才出现了按之濡这样的字眼，因此可以推断第151条的按之自濡，但气痞耳，指的就是第154条所说的热痞之大黄黄连泻心汤。而确定151条它是大黄黄连泻心汤，除了有第154条佐证，更有第164条下之后出现的风寒入里化热的大黄黄连泻心汤做证，之所以把《伤寒论》仲景所说的所有的痞证以及痞证的类似证通通列举出来，是为了证明符合151条的只有大黄黄连泻心汤，不可能是其它情况。

看一下历代伤寒大家的解读。

第一个注解《伤寒论》的成无己，他说浮而紧，浮为伤阳，紧为伤阴，当发其汗，而反下之。若浮入里为阳邪入里则作结胸，浮不入里而紧入里者，阴邪入里则作痞，说了等于没说。

看吴谦《医宗金鉴》，他说，伤寒脉浮紧，不汗而下之，浮紧之脉变为沉紧，是为寒邪内陷，作痞之诊也。按之，自濡者，谓之不痛，但气痞不快耳，此甘草泻心汤证也。这完全就是乱弹琴，甘草泻心汤怎么可能按之自濡？看一下甘草泻心汤证。第158条条文，伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满。请注意，心下痞硬而满，怎么可能按之自濡？干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。你看它都已经解释了为什么是硬的。甘草泻心汤主之。这就是第158条条文，关于甘草泻心汤的论述，请问《医宗金鉴》吴谦等人，它是按之自濡吗？显然不对，说的清清楚楚，甘草泻心汤是但以胃中虚，客气上逆，故使应也，心下痞硬而满，这才是甘草泻心汤，它不可能是按之自濡。

看黄元御《伤寒悬解》，他说：脉浮而紧，应以汗解，而复下之，紧反入里，浮紧变为沉紧，则作痞证。说了等于没说，什么观点都没提出来，这是他的《伤寒悬解》，还不等于等于没解。

再看张隐庵这个人，张隐庵是清朝的，这个中医大家自称是张仲景第多少代传人，可是他在解读张仲景《伤寒论》的时候，竟然认为这一条是虚寒之象，实在是误人子弟，贻笑千年。

再看刘渡舟刘老，他说这一条是讲伤寒表实误下而成痞，而成痞，他就太那个啥了，那个他把结胸和痞证对应的太死了，太绝对了。我总觉得刘老学医有点什么，有点教条化，不灵光，不灵活，有点学八股文的味道，当然这只是我个人的感觉，我并没有说批评谁。刘老，当然是一代伤寒泰斗，但是他在这里的解读，实在令我张某人难以苟同。他说：太阳病误下之后，热入因作结胸，热入，热与水结，是以阳而加入阴，因为水是属阴的，表邪化热入里了，是阳加于阴，热加于阴了，热与阴结，热与水结，所以叫结胸。而这一条提出来，脉浮而紧，紧反入里。这个紧是寒，寒属阴，误下后寒邪入里，阳气受伤，热邪入里和两个阴凝结，和水凝结，就成为结胸。误下之后伤了脾胃，外边的寒邪入里，阴来乘阳，阴加于阳，气是属阳的，脾胃之气不和，所以它成了痞，气就痞塞了。热入而与水结，这是阳加于阴，寒入而与气塞的，是阴加于阳，但是它没有实痞的东西，非实、非血、非痰，只是一个气，所以但气痞而。他这里解释的气痞不完全不全面。

那么他说了这个气痞之后，他还真说错了东西，他说什么？他说：心下痞，但气痞耳。这个话很有意思，过去在临床没有发现这个问题，以前总认为是心口下边，上腹部里的气痞塞住了，但实际上病有时候是会鼓出来的，在心下鼓个包，像鸡蛋那么大，有的像小拳头一样鼓出来，像是长了肿瘤，但是手这么一按，它又不硬，没有抵抗感，但是回手后，又鼓起来了，什么东西？但气痞耳，就是一股气，没什么东西，这个同样用泻心汤，说白了，他认为用半夏泻心汤，这个绝对不是。而且他说的太具体了，说鼓了一个包，像鸡蛋那么大，像拳头伸出来，仲景绝非此意。

仲景说按之自濡，不是说你出来了一个包，按它之后比较柔软，而是指心下这个地方，但满而不痛，按的时候，这个心下还是柔软的，心下是指中脘，或者说是指胃脘部，而不是鼓了一个包起来，按到柔软，鼓一个包起来，按的比较柔软。1800来就刘渡舟刘老一个人这么认为，如果有一个包，难道仲景不会说会起一气包，按之自濡吗？并没有这么说。

至于什么阴加于阳，阳加于阴，那就是八股文，我为什么说那是八股文呐？因为无论阴加于阳，还是阳加于阴，无论是结胸，还是心下痞，都有寒热，什么阳加于阴，阴加于阳之后，能够概括所有的吗？不能！那痞证还有热痞呐，这一个结胸还有寒实结胸，怎么能一概而论？那不是像学八股文一样吗，不灵光，不灵活。

再看胡希恕胡老。胡希恕胡老他说：这个凡是无形的东西都叫气，咱们说这个天气热也是气。比方说人有勇气，勇气是什么？是一种无形的东西，它可以有一定的作用，那么这古人也叫气，电气也是。所以这个气痞，它不是这个里面有气拉，那么讲也错，就是没有实质的东西。你看胡老跟刘老说的不同，刘老说有个气，有个气包出来了，胡老说啥也没有，他还把勇气、电气拿出来做比方，这都没问题。但是他接着怎么说？他说：那么现在指什么？还是有炎症，总而言之还是有炎症，他就用泻心汤嘛，完了。胡老前面的说的挺好的，突然到了后面说有炎症，就要用泻心汤。这个胡老，你没学过西医不怪你，但是你用西医的东西来跟中医来解释，未免太儿戏了。有炎症就要用泻心汤吗？难道这一个用泻心汤的都有炎症吗？在西医上，比方说我们半夏泻心汤，或者是大黄黄连泻心汤，它有的还是可以治疗癫狂证，治疗抑郁证，那得到癫狂和抑郁，它是有炎症吗？显然没有。所以说胡老在这个地方用一个炎症来说，还是有炎症，总而言之，有炎症他就用泻心汤，实难令我张某苟同。

那么如何理解这个气，这个气痞？其实它和栀子豉汤很类似。栀子豉汤是寒邪入到胸部化热。这个热弥漫在胸部，形成了心中懊憹、失眠、烦躁等等这些临床表现，用的是栀子豉汤。但是，它没有实质性的东西，只是一种弥漫性的热在里面，在胸部。而这里151条所说的其实是寒邪入胃了，不是在胸部，是在胃。而在胃这个地方，热量弥漫在胃部，影响到胃的气机，所以它出现了作痞，按之自濡，但气痞耳。这个气痞是由弥漫在胃部的热量，这个热邪影响了胃的气机的升降而出现的按之自濡的热痞。因此仲景说到这个气痞，其实是由于弥漫的热量、邪热弥漫在胃部形成的按之自濡的痞证，用大黄黄连泻心汤治，就这么简单，它的医理和栀子豉汤一样。只是栀子豉汤在胸部，热在胸部弥漫。而这个是在胃部弥漫，在胃部弥漫，就影响气机，就形成了按之自濡的气痞或者是热痞。那么，如果这个热邪弥漫在胸部，那么就出现心中懊憹，烦躁，失眠，因为它影响到了胸腔和心肺，因此临床表现不相同，就这么简单。那么，既然是由于热弥漫在胃部出现的按之自濡的心下痞，该怎么治疗？就用这个大黄黄连泻心汤把热泻了，那么气机恢复正常，这个热痞自然就好了。

关于这个大黄黄连泻心汤，将会在154条重点讲解，今天仅仅只是跟大家剖析一下151条，它的仲景的本意，当然我批判性的对古代那么多的医家进行了剖析，并不代表对他们这些先贤，对他们人品有质疑，只是学术上的探讨。

就如同毛主席说：唐宗宋祖，稍逊风骚。一代天骄，成吉思汗，只识弯弓射大雕。俱往矣，数风流人物，还看今朝。难道毛主席瞧不起唐宗、宋祖、瞧不起成吉思汗吗？显然不是的嘛，其实也是对他们的一种变相的歌颂，不然他怎么不说其他人？能够入毛主席法眼的能有几人乎？

现在回过头来，再看看我的开篇诗是不是很容易理解了，气痞自濡本热痞。我已经解释了它为什么是热痞。大黄黄连泻心汤，金鉴误作草泻心，《医宗金鉴》说他是用甘草泻心汤，他为什么错？错在哪里？我已经跟大家解释了，隐庵竟注是虚寒，张隐庵说他是虚寒，实在是文不对“痞”，竟然还有人同意他。谁同意了？刘老刘渡舟，刘老苟同同意，他说是虚寒，而且还进一步的说，还有一个拳头大的包出来了。刘老苟同是气包，说有个包出来了。接着无己元御当没说，成无己和黄元御解读《伤寒论》解读的东西等于没说，一点自己的观点都没有，说了不如没说。一代宗师胡希恕，谬论炎症泻心汤。胡老呢之前出过错误，我在讲淋家那一节的时候，已跟大家解读过，他把淋病，说成是一种风月场所的传染病，一种性病。现在他又说这个半夏泻心汤是治疗胃部的炎症的，这实属滑天下之大稽，谬天下之大论。说是炎症，那半夏泻心汤不能治抑郁证吗，抑郁证有没有炎症？没有啊。那大黄黄连泻心汤可以治癫狂，那么癫狂有炎症吗？没有啊。那么胡老你为什么说还是炎症？总而言之还是有炎症，他就用泻心汤。

关于151条的条文就解读到这里，对条文当中出现的诸多名垂青史的医家，把你们的观点拿出来对比，只是为了更加的搞清楚张仲景的本意，为发扬传承中医药做出点贡献，对各位并没有任何诋毁之意。在此张胜兵如有得罪，先跟大家赔礼道歉！

最后以一首毛主席的《沁园春·雪》来结束今天的讲课。

北国风光，千里冰封，万里雪飘。

望长城内外，惟余莽莽；大河上下，顿失滔滔。

山舞银蛇，原驰蜡象，欲与天公试比高。

须晴日，看银装素裹，分外妖娆。

江山如此多娇，引无数英雄竞折腰。

惜秦皇汉武，略输文采；唐宗宋祖，稍逊风骚。

一代天骄，成吉思汗，只识弯弓射大雕。

俱往矣，数风流人物，还看今朝。

好，这节课我们就讲到这里，下一节课我们不见不散。