溶栓后出血1例，病因是什么

病例资料

• 62岁，男性，2024年09月16日因“发现肌酐升高7年，心累、气紧1周”入住肾病科
• 入院诊断：1.慢性肾脏病4期，慢性肾衰竭，肾性高血压2.脑梗死恢复期3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 4.高血压3级 5.2型糖尿病6.银屑病7.腹主动脉瘤术后8.高尿酸血症
• 现病史：患者7年前因尿泡沫前往当地医院门诊诊疗，完善尿沉渣示：尿蛋白：4+，肾功无异常；遂前往华西医院住院治疗；完善肾穿刺等相关检查（具体不详）后，诊断为：“慢性肾脏病5期，肾病综合征，肾性高血压，肾性贫血，银屑病”，予以环孢素、美罗华治疗后好转出院。期间患者长期口服“开同片、百令胶囊、尿毒清片”等药物对症治疗。1年前患者因感染新冠后于华西医院住院治疗，复查血肌酐：1200+umol/l，予以床旁透析等治疗（具体不详）后，复查血肌酐稳定，约400+umol/l；停止透析后好转出院。期间患者反复复查血肌酐，示血肌酐水平于480+umol/L上下波动，5月前患者因右背部肿块于当地医院住院治疗，诊断为：“1.右额叶急性脑梗死（小动脉闭塞性）；2.脑梗死恢复期；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.慢性肾脏病4期；5.肾病综合征；6.膜性肾病；7.肾性高血压；8.肾性贫血；9.2型糖尿病；10.前列腺增生；11.慢性前列腺炎；12.低钾血症；13.腹主动脉瘤支架置入术后；14.运动功能障碍、平衡功能障碍；15.右侧背部包块：皮脂腺囊肿？；16.肺结节性质待定”，经对症治疗后好转出院。3月前，患者因肌酐升高，于我院肾病科住院，予“保肾、活血化瘀、预防肾性骨病、消炎止痛”等治疗后出院，出院诊断：“1.慢性肾脏病3期；2.慢性肾衰竭(肾性高血压)(肾性贫血)；3.高尿酸血症；4.脑梗死恢复期；5.肾病综合征；6.2型糖尿病；7.腹主动脉瘤；8.皮脂腺囊肿；9.膜性肾病；10.前列腺增生；11.变应性鼻炎”。1周前，患者出现心累、气紧症状，活动后明显，夜间高卧位，伴咳痰，咳白色泡沫痰，打喷嚏，身重困倦，双下肢轻度水肿，门诊以“慢性肾脏病”收住院
• 既往史：既往“高血压”病史，口服“美托洛尔片”，自诉血压控制可；“糖尿病”病史，长期口服“欧唐宁”控制血糖，自诉血糖控制可；“冠心病”病史，”长期口服“阿托伐他汀钙、尼可地尔、替格瑞洛”对症治疗；“银屑病”病史30+年，未规律服药；皮脂腺囊肿20+年，未予处理；7月前因“腹主动脉瘤”于华西医院行“腹主动脉支架置入介入手术”。
• 个人史、家族史无特殊。
• 入院化验凝血四项、未见异常，9.16血常规：血红蛋白100g/L，血小板100*10⁹/L，9.28血常规：血红蛋白108g/L，血小板126*10⁹/L；9.18甲功五项：促甲状腺素0.114uIU/ml↓，血清三碘甲状腺原氦酸0.88 nmol/L↓，血清游离三碘甲状腺原3. 03 pmol/L↓，血清甲状腺（T4）37.93nmol/L，血青游离甲状腺素（FT4）7.81 pmol/L↓;9.18肾功：尿素21.46mmol/L↑，肌酐374.4umol/L↑，尿酸327 umol/L；电解质血钾3.44mmol/L；9.28肾功：尿素12.74mmol/L↑，肌酐358.3umol/L↑，尿酸457 umol/L；电解质血
• 2024.09.28 20：10左右护士测血糖时患者在病房，无特殊不适，于21：00左右患者离开病房至楼下散步（当时无不适），22时50分护士拨打电话，患者诉在楼下散步，23：05左右路人发现其瘫倒在路边，意识欠清，左下肢阵发性抽动，由路人拨打点后后将其接回病房，患者左侧肢体偏瘫，言语不清，嗜睡，测血糖9.2mmol/L，血压118/79mmhg，心率81次/分，急诊颅脑(平扫)(2024-09-28 23:40:05): 1.双侧额叶及右侧枕叶多发斑片状低密度影，边缘稍模糊，脑梗死？或其他，建议结合MRI检查。2.轻度脑萎缩。颅脑(脑功能成像(DWI))(2024-09-29 00:24:16): 1.右侧基底节区斑片状DWI高信号影，ADC呈低信号，考虑新近脑梗死可能，请结合临床。2.双侧额叶、右侧枕叶及小脑右侧半球脑梗死灶恢复期改变，伴部分脑梗死后皮层层状坏死，不除外合并少许新近梗死灶可能。

头颅CT（配合不佳，成像差，只截了这几张）

（DWI，病灶已出现，多发不同时期梗死灶，脑萎缩明显）

• 患者发病仍在静脉溶栓时间窗内，无明显静脉溶栓禁忌症，请示上级医师并征求患者家属意见签字（2024.09.29.00:20）后予“阿替普酶”静脉溶栓治疗，溶栓前NIHSS评分11分（意识1+面瘫1+左上4+左下4+构音1），血糖9.5mmol/L，血压125/78mmHg。于2024.09.29 00:32予阿替普酶72mg（体重80kg，0.9mg/Kg））静脉溶栓，其中7.2mg于 1分钟内静推，余64.8mg于1小时内滴注完，于2024.09.29 01:33阿替普酶滴注完毕，溶栓后NIHSS评分7分（意识1+面瘫1+左上3+左下2）。复查头颅CT未见明显颅内出血，但皮层多发低密度影，既往梗死灶？

• 9月29日07:00左右，患者突发呕吐，呕吐为黄色带少量辣椒面胃内容物，测血压138/82mmHg，血氧饱和度：96%，心率：92次/分，呼吸：20次/分。查体：嗜睡状，简单应答，双侧瞳孔等大等圆，直径约1mm，对光反射稍迟钝，左侧肢体可见轻微活动，不能抬离床面，肢体可见轻微抽动。复查头颅CT提示右侧基底节-放射冠区血肿，合并出血破入脑室系统，邻近右侧脑室受压，中线结构稍偏移。

溶栓后09.29血凝：凝血酶原时间15.20秒，凝血酶时间23.3秒，D-二聚体＞20ug/ml；血常规：血小板112*10⁹/L。

• 思考：老年患者，既往慢性肾脏病、肾病综合征、膜性肾病、腹主动脉瘤行支架植入术后，发病前近期有脑梗死病史（5个月前），发病后未行头颅MRI检查，但从头颅CT及DWI可见双侧皮层多发病灶，既往梗死灶？伴脑萎缩，患者此次发病后在时间窗内行静脉溶栓治疗（无指南禁忌症），无血小板及血凝异常，该患者溶栓后出血的原因是什么？