病历不好好写，遇到官司有你赔的

一则有关“病历书写不规范”而赔偿巨款的案件在网上疯狂

根据案由显示，2022年4月15日，高某因高血压病发作，前往某市某区某中西医结合诊所，经大夫诊断后，开具了含有天麻素、甘露醇、曲克芦丁、川穹嗪的生理盐水注射液注射治疗。

在连续输液五天后，4月19日，高某在输液过程中突然昏迷，送往市医院紧急救治。昏迷多日后，高某于2022年5月7日19时在家中去世。

患者去世后，其家属将诊所告上法庭，要求被告赔偿总计646075.88元。

面对控告及赔偿要求，医方做出了辩解。

医方认为，高某就诊期间，诊所大夫、护士及时问询其身体状况，高某均正常回应身体无碍，显然诊所的诊疗过程是符合诊疗规范的，这一点从卫健委对本案相关信访答复也可以明确，卫建委针对信访对诊所进行了监督检查，查明本案并非医疗事故纠纷，诊所的诊疗过程符合规范。

由于自身疾病原因，高某4月19日突然身体不适，诊所立刻拨打120急救电话，将其送往市医院抢救并予以人道救助。诊所在正常的诊疗过程中，患者健康状况变化后采取了适当措施，使得患者得到及时救助，非但没有过错，反而提高了患者被救治的成功率。

2022年4月20日，市医院的诊断中记载：高某患有急性大面积脑梗死、高血压病3级（极高危）、肺部感染、脑动脉狭窄或闭塞、电解质紊乱、高尿酸血症、消化道出血、昏迷等症状，病情危重。入院后其得到有效治疗，但仍未完全脱离危险。

市医院多次向家属交代其随时可能出现呼吸心跳骤停危及生命，在此情况下，高某家属竟然强烈要求自动出院，从而导致高某没有继续得到有效治疗。2022年4月21日7时高某出院，直至2022年5月7日死亡，其家属再也没有前往任何医疗机构对高某进行继续治疗，其行为简直毫无孝道，令人发指。

高某自2013年7月开始就有脑梗死、高血压、冠心病史，至死亡已十年之久，有记载的治疗就有55余次，其中还有脑卒中记录。

2022年3月17日晚，高某急诊就诊某市某某医院，其拒绝头CT及MRA，拒绝动脉取栓评估。当时，医院告知高某可能存在大血管闭塞，严重时偏瘫危及生命，后果自担。病例记载，患者要求离院，院外继续静脉液体治疗，医院告知病情不稳定，院外治疗后果自负，密切观察，变化随诊。针对以上种种证据，被告的诊所做出综合评述：

高某到被告诊所治疗前一个月，病情就已经非常严重，且执意拒绝治疗。高某在市医院的用药与被告诊所的用药相同，更说明被告的诊疗及用药无过错，也不存在违约行为。故请求法院驳回原告的全部诉讼请求。

医方未按规定写病历

竟担责70%，赔偿42万元！

尽管诊所给出了逻辑严密的证据，以证明自己无错，但家属认为高某是在诊所昏迷的，坚持要求诊所赔偿。

法院要求鉴定结果，鉴定机构认为，高某未行尸检明确死亡原因，我机构无法分析判断医疗过错与死亡后果之间的因果关系，该鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力，我鉴定所决定不予受理此次鉴定委托。

就在案件僵持不下时，家属突然表示“诊所写的病历不规范”，并进行了信访。

随后，某市某区卫生健康委员会查明，中西医结合诊所在2022年4月15日至2022年4月19日对患者高某高血压病症进行治疗过程中，未按照《病历书写基本规范》第十四条“门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成”的规定填写病历资料，对该诊所予以警告、罚款人民币50000元的行政处罚。

由于未曾尸检，难以明确死亡因果关系，诊所又有无过错的证据，案件的结局本来是偏向医方的，但从此刻开始，患方紧盯“诊所病历书写不规范”这一点，患方在案件中开始占据上风。

众所周知，由于诊所和医院不同，诊所的病历书写都较为随意，这是很大的漏洞。

最终，法院认为：在本案中，高某到被告某诊所治疗高血压病，被告某诊所的医务人员为其提供诊疗服务，制定并实施了输液治疗的方案，但被告某诊所的医务人员没有按照《病历书写基本规范》规定填写病历资料。同时没能尽到相应的诊疗义务，导致高某在治疗过程中不但没能缓解病症，还导致病情加重、昏迷。高某被送到某市某医院治疗后，被诊断为大面积脑梗死（双小脑、右枕、左颞枕、左侧后脑、脑干），肺部感染，高血压症极高危，脑动脉狭窄或闭塞，直至死亡的后果。该后果固然有高某自身疾病的原因，但被告某诊所仍应对损害结果承担主要责任。2024年，经过长达2年的时间，法院做出了判决：被告某诊所承担70%的责任，赔偿422012.22元。