病例情字头上一把刀，黄昏恋，还是生死恋

病例信息

【患者信息】：患者，49，男

【主诉】：因"腹部刀刺伤4小时"入院。

【现病史及既往史】：患者4小时前被刀刺伤腹部，当即感伤处疼痛，无昏迷史，无头晕、心慌、呼吸困难、无恶心、无呕吐，无发热，发现肠外漏后急来我院就诊，门诊以“腹部刀刺伤”收住我科。发病以来患者精神、食欲可，睡眠可，大小便正常，体力、体重无明显变化。既往体健，否认有高血压病史，否认有冠心病陈旧性心梗病史，否认有肝炎、结核病史，否认过敏史。

【检查】：入院体格检查:T36.5℃、R20次/分、P110次/分、BP60/45mmHg，神志清楚，颈软，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，心率110次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平，左侧腹旁有一1厘米长刀伤伤口，活动性出血。腹肌紧张，压痛反跳痛明显，肝脾肋下未及，双肾区无压痛及叩击痛，双下肢不肿，双上肢血压对称，双侧足背动脉搏动对称，病理反射未引出。

急诊科全腹部CT示：肝脏局部密度稍显不均，肝挫伤可能，请结合临床；腹腔积液、积血，盆腔积血；双肾囊肿可能，双肾结石；左肾内侧、左侧腰大肌周围可见斑片状高密度影，考虑积血；双侧肋骨未见明显骨折，若为外伤后首次CT扫描，则部分隐匿性肋骨骨折可能不显示，建议1个月后复查肋骨三维CT；两肺纤维硬结灶；右肺中叶少许支扩，少许感染可能；右肺下叶可见少许斑片状高密度影，考虑坠积效应；心包增厚。建议必要时进一步检查。

【临床诊断】：1、腹部刀刺伤  2、失血性休克

【治疗经过及结果】：入院收普外科急诊剖腹探查，术中腹腔镜探查见左侧肾周见大量鲜红色血性液体渗出，遂中转开腹。请泌尿外科医生上台急会诊探查见见左肾前后贯穿伤，伤口长约3cm，伴活动性出血，左肾周及腰大肌周围大量血凝块，术中与患者家属沟通病情，术中探查见肾损伤严重，出血多，失血性休克，拟行左肾切除术，患者家属知情理解，同意该手术方式，患者术中手术时间较长，术中出血量约5000ml，血压低，失血性休克，术中予以输注悬浮红细胞及血浆及大量补液，术后转入ICU进一步治疗。术后患者大剂量升压药难以维持、高热（40℃）、无尿、肝衰、肾衰、DIC、伤口渗血渗液，予呼吸机辅助通气、升压、加强抗感染、输血、补充凝血因子、血液净化、冰毯降温等治疗，最终循环呼吸难以维持，抢救无效，宣布临床死亡。

总结与讨论

今天学习—创伤性凝血病（TIC）

创伤诱导的凝血病（TIC） ：指因创伤所致的凝血功能异常，其存在多种临床表现，从低凝至高凝状态

凝血病不仅在促凝物消耗或稀释时发生，亦在控制生理性止血机制异常时发生。创伤是一种存在多种异质性的事件，很难定义哪种机制在TIC中发挥主要作用，且止血功能随出血持续、代偿发生以及炎症进展而发生改变。

损伤是全球导致死亡的第四大原因（约占死亡原因额9%，2016）。

对于低于50岁的人群，损伤是继感染性疾病之后导致人群死亡的第二大原因，且对其造成巨大的负担。

损伤后导致早期死亡的原因是不可控的出血，晚期导致死亡的原因通常是高凝状态。

严重创伤是全球公共卫生的主要负担，创伤后出血的管理继续挑战着世界各地的医疗保健系统。如果没有以适当和及时的方式诊断和管理，创伤后出血和相关的创伤性凝血病仍然是潜在可预防的多器官衰竭和死亡的主要原因。

了解出血死亡时间对确定何时止血治疗最有效以处置所致结局是至关重要的。

创伤所致的死亡通常因无法修复的损伤所致，因此止血干预最可能影响出血性死亡。

TIC的初始治疗主要是通过止血和恢复循环血量预防失血性休克

大量晶体液复苏可增加血压，但若血压增加过快，可能加重凝血病和血栓形成爆发。大体积晶体液复苏与入院时纤溶亢进相关，且为死亡的独立危险因素，对活动性出血患者，推荐在创伤患者失血控制前使用“允许性低血压策略”，但仍需建立低血压的最低水平，尤其是对创伤性脑损伤（TBI）患者。

大规模国际创伤研究表明氨甲环酸（TXA）可降低死亡率。

被WHO纳入创伤治疗的必须药物，但仍未明确给予TXA治疗最受益的亚组，受伤后1小时给药可显著降低重度休克（收缩压<70mmHg）患者的30天死亡率，TXA治疗可能增加VTE风险（存在争议），应早期给予患者TXA，但禁用于存在纤溶关闭的患者应早期给予患者TXA，但禁用于存在纤溶关闭的患者，欧洲和美国在使用TXA时存在差异。