邱剑光层面外科等离子经尿道前列腺剜除术培训班现场速记总结

1.BPH治疗要早，防止膀胱功能受损太多。（编者注：下尿路梗阻导致膀胱顺应性降低，逼尿肌收缩力下降，形成不稳定膀胱。）

2.治疗效果与减少的体积比例相关：

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从上述对比不难看出，以上各种方法中，开放手术对前列腺减体积作用最明显，疗效最好。与开放手术相似疗效的微创手术——经尿道前列腺剜除术（TUERP）。它是耻骨上前列腺摘除术在经尿道切除技术中的逆行重现，是利用层面解剖实现层面外科的典范。

3.为什么选择TUERP？

①可达到开放手术类似的减体积效果：80%；

②结合组织粉碎器的使用，切除效率更高；

③术中剜除时阻断了血供，出血更少；

④术后恢复更快：创面坏死组织少、创面上皮化更快、尿常规恢复更快。

4.层面外科的内容包括：

①层面的进入；

②层面的扩大；

③层面的沟通；

④层面的跃迁；

⑤层面的迂回。

（编者注：以层面外科技术为理念施行的各类手术均会运用到）

5.身后留下无血创面：术中一边推剥腺瘤，一边做好止血。任何时间见到血管，不管它是否正在出血，均直接凝闭，不留任何出血点，留下一个无血的创面。

6.“只有一处”原则：推剥腺瘤时如发现组织桥，则立即、马上、即刻切断组织桥，保证只有一处附着，即未分离的腺瘤与机体的连接，其它连接均需立即、马上、即刻离断。

7.BPH为多中心发病，腺瘤各自从不同地方发生发展，不同地方发生而来的腺瘤位于不同的平面内，因而将平面相向扩大时，会出现组织桥，需锐性离断。

8.整体手术及管理流程：

①膀胱镜检查；

②剜除腺瘤时，使用电切环或镜鞘推剥，结合电切环的推切作用

⑴预止血+边剜边止血，边剜边切断连接桥；

⑵保持只有一处出血、只有一处附着；

③腺瘤推入膀胱后的创面再止血；

④腺瘤表面刻切，使其表面粗糙，方便刨削（编者注：如腺瘤表面太过平滑，粉碎器无法吸牢，降低粉碎效率）；

⑤粉碎腺瘤

⑴粉碎前应充分止血，避免因视野不清而使粉碎器吸附到膀胱等正常组织；

⑵头低位，两路进水，粉碎器吸入面朝上或朝下均可，视野清楚的情况下吸附到膀胱的概率极小（编者注：大部分教授推荐粉碎器吸入面旋转180°使其朝下，可最大限度地避免吸附到膀胱）。

⑥膀胱镜检查排除损伤和残留组织；

⑦创面再止血；

⑧退镜观察创面、尿道括约肌；

⑨留置尿管

⑴尿管建议使用乳胶材质；

⑵球囊打大一点，建议70ml，避免其滑入前列腺窝。

⑩术后ERAS管理，免冲洗，24小时拔除尿管（编者注：确切止血的情况下可以尝试，如无绝对信心建议至少留置尿管3天）。

9.心功能不好的患者可以术中同时作膀胱造瘘。

①使用较大的36F塑料（编者注：强调材质为塑料而非金属，以防电切环做功时不慎接触到穿刺鞘导致短路）Trocar（去除气封）或较大的经皮肾鞘作造瘘通道，灌注液可通过该通道单向持续流出，降低膀胱内压力，同时可带出组织碎片及电离产生的气体；

②可经该通道使用异物钳或肾镜取出较大的组织碎片。

（编者注：实际使用时需将鞘尖小角度进入并距离膀胱壁约0.5-1.0cm，太远则冲出组织的效果不佳）

10.术后处理：

①检查膀胱及前列腺窝内无碎片，膀胱颈和前列腺窝无出血，尖部少量静脉出血或黏膜出血不需特殊出来；

②24F三腔气囊导尿管；

③低压止血（关闭灌注液再止血），一般不需压迫前列腺窝；

④如术中行了膀胱造瘘，手术结束时可直接拔除Trocar或经皮肾鞘，不缝合造瘘口（如缝合，则可能导致尿液自膀胱伤口流出至耻骨后间隙，无法排出），并在造瘘口愈合后拔除尿管（约3天）；

⑤拔除尿管后查尿流率和残余尿，定期复查尿常规和PSA；

⑥术后继续口服一周α受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂。

11.TUERP术的三个关键动作：剜剥、推切、止血（编者注：并非机械的、相互独立的三个动作，而是联系的、普遍的、相辅相成的、有机交替的三个动作）。

12.创面愈合的标志：尿白细胞的正常或接近正常。

13.创面刺激可以导致急迫性尿失禁，可以予以消炎止痛、M受体阻滞剂解除膀胱痉挛等措施对症处理。

14.建议BPH术前常规行MRI检查，发现有明细的腺瘤再行手术治疗；腺瘤越大，术后效果越好；如无明显腺瘤，建议谨慎选择手术。

15“花盆种花原理”：TUERP术中的工作面积等于腺瘤与假包膜的连接面积，并不受前列腺体积的大小影响（编者注：极大的BPH多半或凸入膀胱内生长，凸入膀胱内的部分不需剜除，但增大的腺体可能导致前列腺部尿道延长，增加一些工作面积。就像花盆种花一样，花卉长大后将会向花盆外生长，与花盆的连接始终依靠最初的土壤）。

16.TUERP的手术特点：

①经增生腺体与外科包膜间层面剜除腺瘤，是层面外科手术的典范，不会直接损伤尿道括约肌；

②剜除动作本身以膜部尿道和尿道括约肌为支点

⑴作用于腺瘤的力会反作用于括约，可能会将括约肌拉长或拉伤；

⑵镜鞘作用于各支点上的直接压力可能导致各支点的损伤。

17.“柿子先挑软的捏”：剜除过程中如遇到较难剜除的层面，则转换其它角度的其它层面，先解决较好剜除的层面。

18.剜除过程中往往进水易、出水难，容易导致膀胱内高压，应时刻注意！

19.术后不要用纱布压迫尿道外口，可能导致缺血性狭窄（编者注：可使用粘性较强的胶布将尿管拉紧后固定于大腿）。

20.如果鞘与尿道过紧，则应更换小鞘，避免瘢痕挛缩。

21.如果膀胱颈挛缩反复治疗无效，可按前列腺癌根治术处理（编者注：不敢轻易尝试）。

22.剜除过程中的视野应二八开：2成视野在包膜，8成视野在腺瘤。

23.正确的剜除平面的特点：

①有血管；

②不需用力即可剜除（编者注：需积累一定经验后体验手感）。

24.刨削系统使用基本原则：

①确切止血，保持视野清晰；

②灌注充分，保持膀胱充盈。

25.冲洗液高度：60-90cm，

26.表面太光滑的组织要预处理，使其粗糙化，不然可能吸不动、吸不稳，降低粉碎效率。

27.刨削系统使用技巧：

①在组织粉碎前要仔细检查前列腺窝并仔细彻底止血，重点在膀胱颈和前列腺尖，要在低压灌注时视野仍能保持清晰（编者注：反复强电止血，尤其是膀胱颈面向膀胱的一面）；

②保持膀胱充盈，必要时同时使用4袋3L生理盐水同时灌注增加灌洗流量；

③倒转粉碎器刀头，沿膀胱后壁寻找并将腺瘤吸住，然后将刀头移动至膀胱中央，使刀头远离膀胱壁，再继续粉碎操作；

④使用专用配套的组织粉碎吸引管，避免负压使吸引管变扁，不能吸出组织；

⑤如视野不清，立即放松脚踏，停止粉碎操作，必要时再次检查止血后再继续粉碎；

⑥注意吸引管道中出水量和组织吸出的速度，如出水量速度很快，说明组织粉碎器效率低，需要调慢粉碎速度或更换刀头；

⑦粉碎完成后再彻底检查一遍膀胱和前列腺窝，明确膀胱、前列腺窝是否损伤和腺体残留。

28.正确辨认膀胱黏膜和前列腺腺瘤组织的技巧：

①如吸住膀胱黏膜，则刀头不易移动；

②若吸住腺体组织，刀头可轻松移动，操作者手感轻快，且组织表面有不规则的白色棉絮状改变，血管少；

③一旦怀疑膀胱黏膜吸入，则应立即停止脚踏，关闭负压开关。

（编者注：组织粉碎器的并发症虽然存在，但合理、规范的使用，并发症是可以预防的）