病例医案分享-膝骨关节炎门诊治疗

病例信息

【患者信息】：女，55 岁，工人

【主诉】：双膝疼痛乏力 1 年，加重 2 个月

【现病史及既往史】患者无明显诱因出现双膝关节酸楚疼痛反复 1 年，劳累后酸楚加重，休息后即解，此次发病起于春夏转换之季，腰膝酸软，不耐久行，单次行走少于 300 米，弹响明显，无交锁，上下楼梯困难，难以下蹲，外院X线片显示双膝退变，骨质增生。曾接受关节腔内注射后疼痛暖解，但症状其后反复，外院建议人工膝关节置换手术治疗，患者拒纯手术前来就诊。刻诊：双膝酸楚，右膝略重，屈伸尚可，纳可，二便正常

【检查】：双膝眼饱满，髌上囊无肿胀，浮髌试验（-），抽屉试验（-），内外侧研磨试验均（+），脉麻弦，舌淡暗，苔白腻。腰椎X线片示：轻度腰椎生理曲度直，少量骨赘增生。

【临床诊断】：

中医诊断：膝痹病。

西医诊断：膝骨关节炎。

证型：气虚血瘀夹痰浊。

治法：益气活血，化痰逐瘀。

【治疗经过及结果】：

（1）筋痹方加味。生黄芪12g，党参、丹参各15g，全当归9g，炒白芍 12g，大川芎12g，生地黄9g，软柴胡9g，左秦艽9g，川牛膝12g，炙乳香9g，台乌药9g，炒独活 12g，狗脊15g，制川乌9g，青风藤15g，制香附12g，广地龙 9g，炙僵蚕68。14剂，每日1剂，武火急煎服，分早晚餐后各服1次。嘱将药渣热敷膝关节，每日1次，每次将药渣趁热敷于膝关节两侧（2）嘱行膝关节自我按摩练功。

二诊：前症药后，膝部肿胀见消，疼痛见缓，乏力尚在，容易软腿，上下楼梯无力需搀扶，无交锁，二便调，夜卧略安，仍差。体格检盒：膝关节肿胀退，下肢压述（-）.伸膝 0°，屈膝90°，研磨试验（±），挺膑试验（±），脉细，舌苔薄白

处方：独活寄生汤如味。炙黄芪9g，潞党参12g，全当归9g，炒白芍12g，大川芎12g，熟地黄12g，炒自木9g，软柴9g，炒独活9g，桑寄生12g，左秦艽9，炒防风12g，川桂枝9g，茯苓15g，杜仲12g，川牛膝12g，炙甘草0g，淫羊藿12g，巴戟天12g。14剂

2） 嘱行膝部自我按摩。

三诊：患者药后疼痛明显缓解，行走稳定，除下蹲困难外，其余活动均接近正常，可独自外出购物，夜卧安，纳可，便调，但行走不耐持久，约1000米。前方28米，煎服及外用方法如前，配合腰部热熨包贴敷

总结与讨论

此案患者为膝骨性关节炎病案，此案患者双侧膝关节酸楚疼痛且伴随腰膝酸软表现，肾虚所致，若单一予以消炎镇痛及氨基葡萄糖治疗，更难以取效。尤其是对于此案，患者曾经过关节内治疗，但病情并没有明显好转，这也提示，腰膝酸软乏力均属于肝肾不足之象。但是从本案可见，首诊用药并未直接给予补益肝肾为治，反而给以身痛逐瘀汤加味攻邪化瘀祛痰，此乃急者治其标，病患舌苔腻，肢体困重，痰瘀交困为初诊表现，故予攻其邪浊为先，身痛逐瘀汤为底方，通其痰瘀之阻，并配以狗脊祛风湿，补肝肾，强腰膝。制川乌归心、所、肾、脾经，祛风除湿，温经止痛；青风藤疏经通络，缓急为治；并配以地龙引下通络，僵蚕通痹止痛，合制香附理气调和肝脾；配合诸药调畅气血。嘱患者以药渣外敷，促进局部气血运畅，辅助靶向治疗，并配合自我按摩手法。经两周的治疗后，患者肿胀即见消退，即西医学病理的炎症得以控制，故予独活寄生汤调治肝脾肾，配合淫羊藿、巴戟天温经益肾，结合局部外用数膏药贴數，以及自我按摩等法再经1个月的调治，其气血畅。配以按摩指导每日进行，将肌筋结构状态重建稳定，自然病趋向愈。