病例上热下寒体质，选方还要看中焦是寒是热

病例信息

【患者信息】：

 患者范某某，女，54岁，江西省赣州市南康潭区东镇人。就诊时间：2025年4月3日  

【主诉】：胸部烦闷伴心下痞满3年余

【现病史及既往史】：患者常感觉胸部烦闷伴心下痞满3年余，多处寻求治疗未果。

刻诊：患者人偏瘦，脸色稍黄，精神好，嘴唇淡白。自诉常感胸中烦闷，易生气，口干，喜热饮，吃饭喝水时常想呕；稍活动后觉得接不上气，有时讲话讲到一半要停下来，觉得气不够（吃了几个月中药后出现）；上腹部胀满，纳差，多吃一点时，腹部胀的难受，发病以来眠浅易醒，大便次数多，不成形，夜尿2-4次。

舌尖红、苔薄白腻，脉细数。 

既往史：胃病史十余年，平素胃口小。

【检查】：有肠生化皮

【临床诊断】：寒热互阻，阴阳升降失职，上热下寒，中焦气虚不通 。

【治疗经过及结果】：常期中焦不通，造成阳盛于上， 阴盛于下 ，之前医者看到痞满加胸闷，而多用行气之药，导致气更虚，故出现：有时讲话讲到一半要停下来，觉得气不够（吃了几个月中药后出现）。

治则：补中益气（增加中焦斡旋之力），平调寒热闹、和胃降逆。 

1诊： 

补中益气汤+黄连汤加减。

 处方：黄芪、人参、白术、柴胡、升麻、陈皮、当归、黄连、半夏、甘草、干姜、桂枝、大枣。

                 7剂，水煎口服，每日一剂 

2诊：

7天后复诊，气不够感觉明显好转，胃部胀满及胸闷消失，大便次数减少，夜尿次，心情更舒畅，不易生气了，食欲差，舌质淡，苔薄白。处方：黄芪、人参、白术、柴胡、升麻、陈皮、当归、山楂、麦芽、砂仁。

                7剂，水煎口服，每日一剂

3诊：除了食多会肚子胀，其他皆好。嘱咐患者适量控制饮食，养胃气。用归脾汤善后。

临证思路 

 黄连汤出自《伤寒论》，由黄连、人参、干姜、桂枝、半夏、大枣、甘草组成。《伤寒杂病论·辨阳明病脉证并治》曰：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”全方诸药合用，辛开苦降，寒散热消，中焦得和，升降复常。

 患者素体脾胃虚弱，中气虚而运化不力，致升降失调，阴阳失衡，出现上热下寒，中焦虚寒证（即：半夏泻心汤祛黄芩加桂枝）。

总结与讨论

如果上热下寒，中焦为热痞，则用：半夏泻心汤

《伤寒论》《金匮要略》【原文】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振[1]，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤[2]主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之[3]，宜半夏泻心汤。(伤寒论：149)

半夏泻心汤方：

半夏半升(洗)　黄芩　干姜　人参　甘草(炙)各三两　黄连一两　大枣十二枚(擘）