病例69岁股骨颈骨折完全移位（Garden III型）保髋或置换？

69岁 股骨颈骨折可以保髋吗

姓名：××  

性别： 男  

年龄： 69岁  

一、主诉及现病史

左髋部外伤后疼痛伴活动受限24小时。患者于跌倒后出现左髋剧烈疼痛，无法站立，急诊X线示左股骨颈骨折。

二、影像学诊断

1. X线（急诊）：  

  左股骨颈头下型骨折，完全移位（Garden III型）。  

2. CT三维重建：  

三、临床诊断

左股骨颈骨折（头下型，Garden III型，移位）  

分型特征：  

解剖分型：头下型（血供破坏高风险）  

力学分型：Pauwels III型（高剪切力）  

Pauwels力学分型

Pauwels分型是基于 骨折线与水平面的夹角（Pauwels角） 评估股骨颈骨折稳定性的经典力学分型，直接关联剪切力大小和预后风险。

分型Pauwels角范围力学特点临床意义

Pauwels I型 <30° 低剪切力，以压缩应力为主 骨折端稳定，骨愈合率高（约90%），坏死风险低（＜15%） 

Pauwels II型 30°-50° 中度剪切力，压缩与剪切并存 稳定性较差，骨不连风险↑（约20%），需强效内固定（如DHS+抗旋螺钉） 

Pauwels III型 ＞50° 高剪切力，垂直骨折线 极不稳定，骨不连率＞30%，坏死风险↑↑（＞40%），需生物力学优化（倒三角螺钉/动力髋系统） 

核心要点

Pauwels角测量方法

X线正位片：沿骨折线画线，与双侧髂前上棘连线（水平参考线）的夹角（图2）。

CT矢状位重建：用于粉碎性骨折的精确角度计算。

分型与治疗决策

Pauwels I-II型：优先选择闭合复位内固定（空心螺钉/DHS）。

Pauwels III型：

年轻患者：解剖复位+增强固定（如倒三角螺钉联合内侧支撑钢板）。

老年骨质疏松：考虑关节置换（避免内固定失败风险）。

生物力学缺陷与应对

高剪切力→内翻倾向：螺钉需贴近股骨距增强支撑。

垂直骨折线→抗旋转需求：空心螺钉平行分散构型（夹角＞15°）。

Pauwels III型（＞50°） 提示高剪切力环境，需采用 倒三角螺钉构型 以抵抗垂直应力。

预后评估：  

 股骨头坏死风险40%，骨不连风险25%（高龄+高剪切力型）。

四、手术方案

Leadbatterr闭合复位+机器人导航下自体髂骨植骨+BMP-2+空心螺钉内固定术  

1. 术式选择依据：  

  患者保髋意愿强烈，虽年龄＞50岁，但心肺功能良好（ASA II级）  

  牵引床+Leadbatterr闭合复位、机器人辅助可提高复位精度（目标Garden指数：正侧位160°/180°）  

 自体髂骨联合BMP-2可降低骨不连率（文献报道骨愈合率提升至85%）  

2. 骨科机器人生物力学设计：  

  3枚7.3mm空心螺钉倒三角构型，下方螺钉距股骨距≤5mm，上方螺钉间距＞10mm。

五、术中关键步骤

1. 复位：  

 Leadbatterr闭合复位+牵引床，动态调整牵引角度，内旋股骨颈，实现解剖复位（最终复位偏差＜1mm）。

空心钉轨迹及植骨通道

2. 植骨：  

  机器人导航，经前外侧微创通道植入自体松质骨5g+重组人BMP-2 3mg，植骨区覆盖骨折后外侧区。

3. 固定：  

  螺钉尖端距关节面5-10mm，平行分散设计（头内螺钉夹角＞10°）。

Garden对线指数

六、术后管理

时间    干预措施             

术后0-6周 ， CPM机训练（0-60°），依诺肝素40mg qd ， 预防关节僵硬/深静脉血栓 

术后6-12周 ， 部分负重训练（＜15kg），超声药物透入 | 促进骨痂成熟    

术后3月   ， 双能X线骨密度检测，调整抗骨质疏松方案 ， 预防内固定失效 

七、并发症预警

1. 股骨头坏死（AVN）：  

  监测节点： 术后6/12月行MRI增强扫描（敏感性98%）  

  2..骨不连：  

  判断标准： 术后9月骨折线清晰+无连续骨小梁通过  

  翻修方案：人工全髋关节置换  

八、出院医嘱

1. 药物：  

  碳酸钙D3片 600mg bid + 阿仑膦酸钠70mg qw  

  迈之灵片 300mg bid（预防关节水肿）  

2. 康复禁忌：  

  术后6月内禁止患侧髋关节内收＞15°/屈曲＞90°  

  九、随访计划

3月 X线+髋关节Harris评分   评估初始骨愈合/功能恢复 

6月 MRI+骨代谢标志物（β-CTX） 早期坏死筛查/骨吸收监测 

12月 CT灌注成像+步态分析    血供重建评估/生物力学优化

老年股骨颈骨折保髋治疗策略与围手术期管理：基于一例Garden III型头下型骨折的临床分析 

股骨颈骨折作为老年人常见创伤，其治疗策略需综合考量骨折类型、血供状态及患者需求。本文以69岁男性患者为例，探讨Garden III型头下型骨折的保髋治疗路径。该类型骨折因旋股内侧动脉分支易受损，坏死率高达30-40%，需通过精准复位、生物学固定及系统化管理以优化预后。 

 手术方案选择依据 

 保髋优先原则 

尽管患者年龄超过50岁关节置换常规指征，但基于其强烈保髋意愿及生理状态评估，选择内固定联合生物学增强方案。相较于年轻人首选植骨策略，本案例通过机器人辅助技术弥补年龄相关愈合能力下降的劣势。 

 关键技术组合 

机器人辅助闭合复位可达到0.5mm级精度，较传统手法复位显著降低二次血管损伤风险（文献显示可减少23%医源性血供破坏）。空心螺钉倒三角构型提供抗旋转稳定性，其生物力学测试显示抗剪切力较平行构型提升37%，尤其适合Pauwels III型高剪切力骨折。植骨材料选择自体髂骨复合BMP-2，临床研究表明该组合可使骨不连发生率从18%降至6%。 

 术中关键技术实施 

 血供保护体系 

1. 精准复位：Leadbatter 闭合复位➕牵引床实现Garden对位指数160°（正位）/180°（侧位），避免反复牵引导致的关节囊血管牵拉伤。 

2. 微创植骨：机器人设计植骨通道，前外侧入路避开外侧升支动脉主干，由股骨颈头下骨折处将植骨套管置入骨折深面%。 

3. 螺钉定位：下方螺钉距股骨距≤5mm，上方双螺钉分散角15°-20°，术后CT显示所有螺钉位于股骨头中央1/3安全区。 

 术后系统化管理 

 阶梯式康复方案 

血栓防控：依诺肝素40mg qd皮下注射联合间歇气压治疗，D-二聚体监测频率为术后1/3/7天，该方案使DVT发生率降至2.1%。 

负重计划：步态分析精确控制负重强度，6周时限制负重10kg（约体重的15%），12周逐步提升至30kg。 

 影像学监控体系 

建立"结构-功能"双轨评估模式： 

1. 结构评估：术后6月MRI采用改良Mitchell分级，重点关注股骨头负重区T2加权像高信号范围。 

2. 功能评估：Harris评分系统量化康复进度，目标12周达70分以上（含疼痛项≥30分）。 

 并发症防治策略 

 股骨头坏死三级预警 

1.早期（<6月）：MRI灌注成像检测灌注缺损区，发现异常即行髓芯减压，本病例组数据显示早期干预可使塌陷率降低54%。 

2. 进展期（6-24月）：联合体外冲击波治疗，临床观察显示可延缓关节置换需求平均42个月。 

 骨不连防治 

对骨质疏松患者（本例骨密度T值-2.7）追加特立帕肽治疗，研究表明该方案可使愈合时间缩短2.8周。

 多学科协作

骨科-影像科-康复科联合随访路径： 

1. 影像科：采用人工智能辅助分析系列MRI图像，早期识别坏死进展模式。

 结论 

对于高坏死风险股骨颈骨折，通过机器人辅助精准复位、生物学增强固定及系统化围手术期管理，可使老年患者保髋成功率提升至60%以上。本案例提示：严格筛选的>65岁患者仍可受益于保髋治疗，但需建立更密集的随访监测体系。未来发展方向包括术前血管三维重建评估血供储备、个体化坏死风险预测模型构建等。

 保髋：高龄股骨颈骨折的个体化选择

数字骨科技术赋能精准复位与力学强化，突破传统内固定局限，尤其适合心肺功能差、无法耐受全麻者。面对高龄合并症患者的股骨颈骨折，微创保髋手术展现可行性。手术优势在于局麻/腰麻、创伤小、恢复快。虽然存在股骨头坏死风险，但可争取二期处理。

未来，微创保髋或成过渡方案，需多学科协作严格筛选。机器人辅助技术进一步优化，减少医源性损伤，加快康复。

核心原则：技术赋能，不替代个体化评估。

数据引自Journal of Orthopaedic Trauma 2023年第37卷、中华骨科杂志2022年第42卷等循证医学证据