病例肺功能康复……

患者男性，57岁，胃低分化腺癌化疗后发热1周。因胃癌伴腹膜转移于2023年2月2日起至7月21日开始共行8次化疗+免疫治疗（紫杉醇+信迪利单抗）。7月21日未次治疗结束，1周后出现发热，最高体温40℃，伴腹泻，每日3～4次，伴胸闷气促，于2023年8月6日入院。既往史2023年1月18日因腹胀就诊，腹水病理报告提示低分化腺癌。2023年2月2日起至7月21日共行8次化疗+免疫治疗（紫杉醇+信迪利单抗）。有糖尿病病史，无吸烟及饮酒史。入院查体神志清，气促；体温38.5℃，心率98次/min，呼吸24次/min，血压120/85 mmHg，指末血氧饱和度96%（未吸氧）。辅助检查（2023-08-06）血常规：WBC 9.0×109/L，NEU% 85%，Hb 90 g/L，RBC 2.47×1012/L。CRP 54.59 mg/L。生化：ALB 23.5 g/L，K+ 2.87 mmol/L，Na+130 mmol/L。新冠病毒核酸阴性。血气分析（NIV，FiO2 0.5）：pH 7.52，PaCO2 4.08 kPa（1 kPa=7.50 mmHg），PaO2 12.16 kPa，氧合指数304 mmHg（鼻导管吸氧2 L/min）。

二、诊疗经过

初步诊疗抗感染治疗；纠正低蛋白及补钾补钠；止咳化痰，护胃，抑酸等。病情变化2023年8月8日，体温39.3℃，血压156/80 mmHg；床旁胸片示：左肺大片致密影；指末氧饱和度85%。患者病情危重，改为面罩吸氧10 L/min，请呼吸科会诊，转入RICU。实验室检查（2023-08-09）血常规：WBC 19.6×109/L，NEU% 90.6%，Hb 90 g/L，RBC 2.45×1012/L。CRP 119.12 mg/L。生化：ALB 25.4 g/L，K+ 2.99 mmol/L，Na+135 mmol/L。BNP 1823 pg/ml，TNT 0.187 ng/ml。凝血：D-二聚体19.65 mg/L，凝血酶原时间16.7 s。血气分析：pH 7.371，PaCO2 4.59 kPa，PaO2 8.58 kPa，HCO3- 20.2 mmol/L，氧合指数107.25 mmHg（面罩吸氧10 L/min）。影像学：左肺大片渗出改变，支气管充气征，实变（图1）

。图1  患者胸部CT入院诊断急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；重症肺炎；Ⅰ型急性呼吸衰竭；低蛋白血症；电解质紊乱；胃癌。ARDS诊断标准柏林定义：①明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难；②胸部X线平片/CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释；③呼吸衰竭不能完全用心力衰竭、液体负荷过重解释；④低氧血症：轻度200 mmHg＜P/F≤300 mmHg，CPAP/PEEP≥5 cmH2O；中度100 mmHg＜P/F≤200 mmHg，CPAP/PEEP≥5 cmH2O；重度P/F≤100 mmHg，CPAP/PEEP≥5 cmH2O。ARDS新定义：①插管ARDS定义与柏林定义一致。②非插管ARDS：接受经鼻高流量氧疗（HFNC）≥30 L/min或NIV/CPAP时PEEP至少5 cmH2O且满足低氧血症标准者。③资源有限环境下的ARDS：指在资源有限情况下SpO2/FiO2≤315 mmHg同时SpO2≤97%即可诊断ARDS，不需要PEEP和最低氧流量作为诊断的必要条件。ARDS的治疗原则（1）原发病的治疗，是治疗ARDS的首要原则和基础，积极寻找原发病灶，并予以彻底治疗。（2）纠正缺氧，采取有效措施尽快提高氧分压，一般需要高浓度给氧使氧分压≥60 mmHg，轻者可以使用面罩给氧，大多数患者需要使用机械通气。（3）机械通气，尽管ARDS机械通气的指征尚无统一的标准，但多数学者认为一旦诊断为ARDS，应尽早行机械通气。（4）液体管理，为减轻肺水肿应合理限制液体入量。（5）营养支持和监护，ARDS时机体处于高代谢状态，应补充足够的营养。（6）其他治疗，如糖皮质激素、表面活性物质等。诊治思路缓解ARDS和急性呼吸衰竭；对症治疗；纠正低蛋白及电解质紊乱。治疗措施2023年8月11日行痰培养、血培养、痰真菌、内毒素、G试验、GM试验、呼吸道九项及PPD试验。根据检查结果将抗感染方案升级为亚胺培南西司他丁联合头孢哌酮舒巴坦和吗啉硝唑氯化钠注射液，同时密切监测患者的肝肾功能，保护多脏器功能，并辅以监测出入液量、维持电解质平衡等措施。呼吸治疗患者初入科时为无创通气，后转为无创通气与HFNC交替使用；同时予超声雾化联合胸部物理治疗（CPT）促进痰液排出，清理呼吸道；尽早进行肺康复，床上翻身及被动运动等。待患者氧合改善后，在HFNC支持下行床旁气管镜检查，留取肺泡灌洗液（BALF）送培养及mNGS，积极获取病原学依据。实验室检查（2023-08-18）血常规：WBC 13.4×109/L，NEU% 91.3%，Hb 92 g/L，RBC 2.56×1012/L。CRP 19.96 mg/L。生化：ALB 27.8 g/L，K+ 3.36 mmol/L，Na+ 140 mmol/L。BNP 1372 pg/ml，TNT 0.153 ng/ml。凝血：D-二聚体16.17 mg/L，凝血酶原时间15.7 s。血气分析：pH 7.38，PaCO2 4.34 kPa，PaO2 15.58 kPa，氧合指数233.7 mmHg（HFNC：氧浓度50%，流量70 L/min）。病情波折（2023-08-20）2023年8月20日，患者体温37.8℃，BP 75/45 mmHg，RR 30次/min（HFNC），意识神志淡漠，不能配合。乳酸14 mmol/L，WBC 17.8×109/L，NEU% 88.2%，Hb 88 g/L，ALB 24.1 g/L，Ccr 227.5 μmol/L，CRP 138.5 mg/L，PCT 11.5 ng/ml，IL-6 89.9 ng/ml。考虑患者可能为脓毒血症休克。休克鉴别思路患者无心源性休克/心律失常，床旁心脏超声正常，无活动性出血。感染证据：血乳酸超高值，qSOFA评分3分，考虑Sepsis脓毒血症休克。①呼吸频率：如果患者的呼吸频率超过22次/mi，n，提示可能存在脓毒症风险。②意识或精神状态改变：患者可能出现认知障碍或其他精神状态改变。③收缩压：如果患者的收缩压低于90 mmHg，也可能是出现脓毒症的迹象。图2 

脓毒症休克的鉴别诊断思路治疗予中心静脉置管，检测中心静脉压；液体复苏；予血管活性药物—去甲肾上腺素微泵；静脉注射丙种球蛋白20 g和人血白蛋白支持，纠正胶体渗透压。治疗后患者血压升至90/65 mmHg，12 h后升至125/70 mmHg，余生命体征暂时平稳，每日出入液量平衡。乳酸7.8 mmol/L，PCT 1.0 ng/ml，CRP 98 mg/L，IL-6 54 ng/ml。痰培养结果提示：革兰阳性球菌，找到真菌；余无其他病原学依据。第二次评估（2023-08-20）待患者病情平稳后进行了第二次评估：体温下降，影像学好转不明显（图3），HFNC支持下静息血氧饱和度为95%（氧浓度50%）。床旁EIT监测示ROI值较初次EIT评估好转（图4），所以仍沿用当前治疗方案。图3  复查患者胸片第三次评估（2023-08-21）2023年8月21日HFNC氧浓度逐渐下调，床旁胸片示左肺炎症较前明显吸收

（图4）。

患者入院时和恢复期胸部CT如图5所示。图4  复查患者胸片图5 

患者胸部CT变化EIT监测提示，经过治疗患者通气情况较前明显好转（图6）

。图6  患者EIT变化实验室检查（2023-08-28）血常规：WBC 11.6×109/L，NEU% 84.5%，Hb 103 g/L，RBC 2.87×1012/L。CRP 4.58 mg/L。生化：ALB 35.2 g/L，K+ 4.79 mmol/L，Na+ 137 mmol/L。BNP 160 pg/ml，TNT 0.053 ng/ml。凝血：D-二聚体3.97 mg/L，凝血酶原时间11.3 s。血气分析：pH 7.352，PaCO2 4.58 kPa，PaO2 15.3 kPa，氧合指数348 mmHg（鼻导管吸氧3 L/min）。患者各项指标均明显好转，生命体征稳定，病情好转（表1，表2），予出院。表1  病程中患者感染相关指标变化情况表2  病程中患者氧合变化情况

（表3，表4，图7），以及训练中常见问题

的处理方法等。表3  评估ARDS患者可进行肺康复训练的标准表4  ARDS患者进行肺康复训练的终止标准图7