病例有意思的乳酸酸中毒救治病例

病例信息

【患者信息】：女，14岁 

【主诉】：造血干细胞移植术后 9月，心悸 2 小时

【现病史及既往史】：患者因白血病行造血干细胞移植术后，合并移植物抗宿主病，因心悸 2小时入院。家中监测心率 150bmp 左右，自诉心悸明显，伴胸闷，间断呕吐、腹泻数次。

【检查】：

• 查体：体温 36.4℃，脉搏 120 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 105/68mmHg，神情，喘憋貌，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿罗音。心率 120 次 / 分，心律齐，腹平软，无压痛、反跳痛；双下肢不肿。
• 实验室检查：血常规、生化检查结果异常；血气分析显示 pH7.37，PO₂72.0↓mmHg，PCO₂21.0↓mmHg，HCO₃⁻12.1↓mmol/L，BE -10.9↓mmol/L，Lac8.9↑mmol/L 等；心梗及 BNP 检查中 BNP258.2↑pg/mL、CKMB7.94↑ng/mL。
• 影像学及超声检查：床旁超声心动图提示室间隔与左室壁运动不协调等；胸水超声显示双侧胸腔有液性暗区，腹水超声显示腹腔有液性暗区。

【临床诊断】：慢性移植物抗宿主病、急性髓系白血病、造血干细胞移植状态、真菌性肺炎、细菌性肺炎、重症免疫缺陷、小肠不全性肠梗阻、代谢性酸中毒、高乳酸血症、急性心包积液、心肌损伤、窦性心动过速、胸腔积液、腹腔积液 。后续补充诊断：代谢性脑病？B 型乳酸酸中毒。

【治疗经过及结果】：

1. 基础支持与抗感染：入院后即予以禁食处理，通过葡萄糖氨基酸脂肪乳进行补液，为患者提供必要的营养支持，维持身体基本代谢需求。同时，选用卡泊芬净、头孢哌酮阿维巴坦进行抗感染治疗。
2. 利尿处理：先后使用托拉塞米、呋塞米进行利尿。减轻患者体内的水钠潴留，缓解因胸水、腹水及心包积液导致的心脏负荷过重和呼吸困难等症状，改善心肺功能。
3. 纠正酸中毒：采用碳酸氢钠注射液静点来纠正代谢性酸中毒。
4. 补充维生素治疗：随着病情发展，患者出现意识障碍等变化后，给予多种维生素联合治疗。包括静脉输注葡萄糖注射液（100ml:5g）每次 100ml，同时续静滴维生素 B₁注射液（每次量 0.10g）、维生素 B₆注射液（每次量 100mg）、维生素 B₁₂注射液（每次量 0.50mg）；注射用水溶性维生素（含 B₁/₂/₆/₁₂等）每次 1 瓶，续静滴并搭配葡萄糖注射液（100ml:5g）每次 100ml；还让患者口服维生素 B₁片，每次量 10mg，立即服用，总量 100 片。这些维生素参与体内多种代谢过程，尤其是维生素 B₁在丙酮酸代谢中发挥关键作用，补充维生素有助于改善患者因维生素缺乏可能导致的代谢紊乱，促进病情好转。
5. 持续的补液与利尿：在整个治疗过程中，持续进行补液和利尿治疗。补液旨在维持患者的血容量，保证各组织器官的血液灌注，同时根据患者的出入量、电解质情况等调整补液成分和速度。利尿则持续减轻患者的水肿症状，维持体内液体平衡，减轻心脏和肾脏的负担 。

治疗结果

经过上述综合治疗措施，患者的病情逐渐出现积极变化。在血气分析指标方面，乳酸水平从最初高于正常范围，经过治疗逐步下降，最终恢复至正常水平（1.0mmol/L） ，pH 值也从异常波动逐渐稳定在正常范围（7.35 - 7.55），HCO₃⁻、BE 等指标也恢复正常，表明患者的代谢性酸中毒得到有效纠正。患者的意识状态明显改善，从意识障碍、疼痛刺激反应迟钝，逐渐恢复意识，神经系统查体异常表现逐渐消失。此外，患者的喘憋、气促症状缓解，心率也逐渐趋于正常

总结与讨论

乳酸酸中毒( lactic acidosis，LA) 常定义为血清乳酸盐水平＞4mmol/L，且伴代谢性酸中毒；当LA作为单纯酸碱紊乱存在时，动脉血pH值会降低，而其他共存疾病可将pH升高至正常范围，甚至高于正常。

A 型乳酸酸中毒和 B 型乳酸酸中毒的主要区别是什么？

答案：A 型乳酸酸中毒主要由组织缺氧引起，如各类休克、严重缺氧等；B 型乳酸酸中毒与组织缺氧无关，分为 B1 型（与基础疾病有关，如肝衰竭、脓毒症等）、B2 型（由药物、毒物导致，如二甲双胍、肾上腺素等）、B3 型（先天代谢障碍，如葡萄糖 - 6 - 磷酸酶缺乏等）。

在治疗乳酸酸中毒时，使用碳酸氢盐纠酸为何存在争议？

答案：乳酸酸中毒时，乳酸盐被氧化可生成碳酸氢盐，使用碳酸氢钠纠酸会导致二氧化碳蓄积，二氧化碳向细胞内转移可致细胞内酸化，还会使 pH 依赖的离子钙减少，影响心肌收缩力。但对于严重乳酸酸中毒和酸血症（动脉血 pH<7.1，且血清碳酸氢盐浓度≤6mmol/L）的重症患者，以及有重度急性肾损伤（即使无严重酸中毒，pH 为 7.1 - 7.2）的患者，使用碳酸氢盐治疗有一定意义，所以存在争议。

该病例中患者出现乳酸酸中毒，可能与哪些基础疾病相关？

答案：可能与慢性移植物抗宿主病、急性髓系白血病、真菌性肺炎、细菌性肺炎、重症免疫缺陷、小肠不全性肠梗阻等基础疾病相关。这些疾病可能导致组织缺氧、代谢紊乱，影响乳酸的生成和代谢，进而引发乳酸酸中毒。