病例病例讨论：髌旁外侧入路如何解决进针点阻挡问题？

病例信息

【患者信息】：女，52岁

【主诉】：车祸致右小腿肿痛、畸形、活动受限2小时。

【现病史及既往史】：

2小时前，凌晨3点，车祸导致右小腿肿痛、畸形、活动受限，为求治疗，于凌晨5点入院。

【检查】：

胫骨下1/3骨折，腓骨近端骨折

CT踝关节无明显骨折

【临床诊断】：

右胫腓骨闭合性、粉碎性骨折

【治疗经过及结果】：

患者诉求：早日手术、快速康复。

患者合理诉求，尽量满足。

半伸直位20-30度

膑旁外侧切口5cm

不暴露关节

从髌韧带外侧分离到骨

黄金示指进去摸进针点

进定位导针，导针稍微进一点，不要进太深

导针只作为进针点的定位，仅仅是定位

你不可能每一次都是完美进针点

这张图大家可以深度思考下

我们真的有必要纠结进针点吗？

真的有必要多次调整导针、多次透视，直到完美进针点？

答案是：不需要完美进针点。

解决进针点不完美办法：

1，进针不要深，透视正侧位

2，使用三棱弯角铰刀，纠正进针点偏前偏后偏左偏右的问题

然后开口器扩近端

插入金手指，金手指不需要全部插入

近端开通一个通“道”就行

（有的老师喜欢用金手指复位，当然可以，我个人从来没试过，因为每次复位都很轻松、简单。）

然后就是复位问题

长导针进入，确保在髓腔

此时需要一个复位帮手手法复位

因为髌旁入路，是半伸直位，不需要助手抱腿、屈曲膝关节

所以助手牵引恢复长度一般就很容易复位

助手触摸胫骨前内侧（皮肤微博）骨性标志

只要长导针能过骨折端、到髓腔远端就行

如果复位困难或者进导针困难

也可以点式复位钳辅助固定再进导针

然后就是逐级扩髓

扩髓时过狭窄部位就行

然后测量长度

使用300mmX11mm髓内钉插入

（髓内钉的弧度也很重要，如果弧度过大、过远，则很难插入，尤其是近段骨折，插入主钉和复位都会困难，所以我发现一家dekang弧度设计很合理的髓内钉，方便插入、不需要敲击，不影响复位。）

插入主钉后透视

远近端深浅合适

远端居中

骨折端解剖复位

远端髓内钉平台固定后

透视侧位

确保没有打偏

然后锁远端3枚锁钉

透视正侧位

髓内钉居中

三枚锁钉在位、长度合适

近端理论上两枚横钉就可以

但是这款Dekang的产品，近端设计没有两个平行的横钉

近端同样三枚锁钉交锁

透视骨折端

解剖复位

手术45分钟，切口超减张美容缝合

透视次数少

主钉插入轻松

瞄准器准确无误

所有锁钉一次性置入

解剖复位

明天下床负重行走完全没问题

如果患者耐受的话

总结与讨论

膑旁入路有多香呢

不需要进关节，不需要助手抱腿，透视方便，复位简单。

学习曲线短，10例左右，你就会得心应手

去体验、去感受、去思考

手术如艺术

艺术无止境

医也一样

医无止境