病例高空坠落伤1例

病例信息

【患者信息】： 患者，男，70岁，汉族

【主诉】： 因“高处坠落伤半小时”入院。

【现病史及既往史】：现病史：患者于半小时前不慎从五楼高处（高约15米）跌落，具体过程不详，当即出现意识不清，被人发现后急拨120送入我院，入院后查体可见双足开放创口并活动性渗血，左足背创口可见骨质暴露，伴全身多处软组织挫伤。急查全身CT提示多发伤：颅内出血伴脑挫裂伤，腰1、2、3、4椎体及附件多发骨折，腰4水平骨性椎管狭窄，建议MRI检查，腹腔积气，考虑空腔脏器损伤可能，右跟骨骨折、左足多发跖骨、足跗骨骨折；左足跖跗骨关节、跗骨间关节脱位；双足软组织损伤、积气。测血压：81/52mmHg。遂以“多发伤、创伤性休克”收入我科，患者急性起病，神志模糊，精神差，大小便不详，体力下降。既往史：既往高血压病病史多年，规律服用中药进行降压治疗。约4年前因直肠癌行手术治疗（具体术式不详）。否认糖尿病史，否认脑血管疾病史，无肝炎史、结核史、伤寒史，预防接种史不详，否认其他手术、外伤、输血史，否认食物或药物过敏史。查体：T35.3℃；P101次/min；R：19次/min；BP：78/51mmHg；患者老年男性，神志嗜睡，GCS评分11分（E3M3V5)。右眉骨上方可见一约4×2cm皮下淤紫，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，直接、间接对光反射迟钝。口唇可见皮肤擦伤，颈软，无抵抗，听诊双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿性啰音。心率101次/分，律齐，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音,左手可见多处皮肤擦伤，双上肢肌力未见明显异常，双下肢肌力减退，骨盆分离挤压试验（-），左足肿胀、畸形，左足背可见一长约16cm皮肤裂伤，骨质外露，肌间未见断裂，可触及足背动脉。右足跟内侧可见一长约5cm皮肤裂伤，足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出。

【检查】：辅助检查：颅脑、肺部、全腹部、足部CT：１、考虑颅内出血伴脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤不能排除；２、脑内腔隙性梗塞灶； ３、Ｃ３椎体骨质欠规整，骨折不除外，建议ＭＲ检查； ４、食管占位，考虑食管癌，并纵隔、左锁骨区多发淋巴结转移可能，请结合内镜； ５、双肺局限性炎症，双侧胸腔少量积液；肺气肿； ６、右肺小结节，建议随诊观察； ７、右侧第1、７肋骨骨折；左侧第7、8肋骨骨折可能；右侧第4、8、9、10肋骨骨质欠规整，建议３－４周复查； ８、右肺底气样低密度，考虑少量气胸；９、右侧胸壁局部少许积气；左侧腰大肌损伤；１０、Ｌ1、2、3、4椎体及附件多发骨折；L4水平骨性椎管狭窄，建议MRI检查； １１、腹腔积气，考虑空腔脏器损伤可能，必要时手术探查；１２、右跟骨骨折、左足多发跖骨、足跗骨骨折；左足跖跗骨关节、跗骨间关节脱位；双足软组织损伤、积气。

【临床诊断】： 1.多发伤；2.创伤性休克；3.低血容量性休克；4.神经元性休克；5.颅内出血；6.脑挫裂伤；7.弥漫性轴索损伤；8.食管癌；9.肋骨骨折；（右侧第1、７肋骨；左侧第7、8肋骨骨折；）；10.腰椎骨折（Ｌ1、2、3、4椎体及附件多发骨折；）；11.腹腔积气；12.右跟骨骨折、；13.左足多发跖骨、足跗骨骨折；14.左足跖跗骨关节、跗骨间关节脱位；15.双足软组织损伤、积气。

【治疗经过及结果】：入院后予以完善辅检，予以补液扩容，输血，升压，维持生命体征平稳，清创缝合，肌注破免，维持水电解质平衡，保护重要脏器功能等对症支持治疗。

总结与讨论

最终家属要求放弃一切医学治疗，医保还不通过报销。人生如戏，好死不如赖活着。