病例"拒诊"了一个特殊的嵌顿疝患者。这是一个略感"困惑"的典型病人邀请大家来评议

病例信息

【患者信息】：

患者，男，53岁

这个病人是昨晚23点左右值班同事接诊的！我已经在家休息！同事经手法复位，未果，电话我去"支援"一下。蹬着小电车就匆忙赶往医院。进去病房，询问了病史

【主诉】：发现左侧腹股沟包块伴腹痛，腹胀1小时余，

【现病史及既往史】：1小时前患者进食活动后发现左侧腹股沟包块，伴腹痛，腹胀，呈持续性，偶伴恶心，无呕吐，无心慌，胸闷，呕血，黑便等不适，为求治疗，急来我院。经查体考虑"左侧腹股沟嵌顿疝"，遂收治入院！

【检查】：门诊ct检查

【临床诊断】：左侧腹股沟嵌顿疝

【治疗经过及结果】：

查看患者后第一时间询问病史，患者知道有腹股沟疝，平卧能够自行还纳，偶尔自己"推一下"包块也能消失。但是这次体位改变也没有变化，反而伴随腹痛。结合患者主诉，嵌顿时间不算长，老经验，尝试手法复位。实在不行，告知手术治疗。当然入院一些常规检查还是要做的:免疫三项，床旁心电图，心肺功能检查，凝血功能之类的，和一些麻醉相关的术前检查！基本上都是按急诊的程序走的，准备手术治疗！同事签署风险告知，手术同意书！准备进手术室！！！！

这个时候化验室来电话了，患者HIV怀疑阳性，需要进一步检查，（作为特殊免疫异常患者，化验室会直接通知主管医生的）

不！！等等，等等，先等一下！手术室先不进了！

撇开患者家属，直接再次询问病史，有无其他疾患！患者隐晦的告知自己得有HIV,,,目前仍再口服药物！

这，这，这，怎么办

鉴于这个特殊情况，我协助主管医生做好预案

第一，上报医院总值班

第二，和患者再次沟通病情;

第三，和手术室沟通目前特殊情况；

目前作为基层医院，针对HIV相关特殊疾病先说一下我院不属于相关定点医院。

但是根据《艾滋病防治条例》（2006年修订），医疗机构不得以患者感染艾滋病病毒为由拒绝提供诊疗服务。艾滋病患者依法享有平等的就医权利，理论上可在任何具备条件的医疗机构接受手术。

又根据《医院感染管理办法》，所有医疗机构需执行标准防护（如手套、口罩、护目镜等），理论上应能安全处理艾滋病患者的手术需求。多数常规手术（如阑尾切除、骨折固定等）可在综合医院开展。无需特殊改造。  

艾滋病患者手术室的设置和管理需遵循严格的感染控制标准，既保障患者安全，也保护医护人员及其他患者免受感染风险。

患者可依法在任何具备条件的医疗机构接受手术，如遇推诿，可通过当地卫健委维权。

不过这个患者当值班医生问到这个情况后，他心知肚明隐瞒了自己的病史，并且知道我市的定点医院，医生还没和患者做下一步沟通，患者自己说，""我现在还能去某医院治疗吗"他说的是"定点医院"！鉴于患者嵌顿时间较短，不超过2个小时，生命体征平稳，并且"定点医院"并不远，差不多15分钟路程。我理所当然的"答应了"！！患者办理了出院！！

总结与讨论

1.对于这个特殊的患者，其实我也明白其中的"利害"关系，虽然算是"拒诊了"他，患者也是"自行出院"，不过也是基于"生命体征平稳！！"但一旦出现"问题"，也是有不可推卸的责任。

2.针对职业防护，职业暴露大家是怎么做的！

3.对于这个特殊患者，目前看急诊患者的基本检查还是很关键的！当然病史的采集也是重点！尤其是一些常规必检项目，不能"掉以轻心，避重就轻"，完全要按诊疗规范治疗！！

借这个被"拒诊"的患者，对我来说，普外科急诊腹痛患者或者急诊手术患者采取以下急诊检查能够排除，鉴别和"避雷"给大家提供一些简单的看法:

血常规，c反应蛋白。这能简单的从中提取白细胞，血红蛋白，血小板，中性粒细胞比率值等，尤其是老年人和儿童患者炎性指标的变化，在互相鉴别印证中也起一定作用！

肾功能，和电解质，这样的生化检查也能提供一些治疗思路，肌酐变化，钠钾血症的变化等，对补充液体量也有意义！

血淀粉酶，尿淀粉酶的检查对于胰腺炎相关的治疗提供一些价值，比如一个简单的急性胆源性胰腺炎患者，起初就是胆囊炎表现，但合并不典型的胰腺炎症状，往往对治疗用药都有帮助！

凝血功能，D_2聚体的检查意义更大，无论是鉴别诊断还是急诊手术都有意义！夹层，肠系膜栓塞这类不典型但又不能排除的疾病提供新思路，只能说至关重要

快速心梗三项！也很有意义！比如心脏疾患腹型表现也能提供价值！心绞痛。心肌梗塞等！

快速免疫三项，某些医院还有四项，对于急诊手术患者的防护工作至关重要！尤其是特殊免疫患者的防护及护理尤为重要！这里"没有歧视"，只有"保护"！！

另外葡萄糖测定也很关键，当然入院的基本血糖检测也能给出基本答案。排除糖尿病型腹痛，和指导用药也是很有价值！

脑钠肽，和血气分析就要视情况而定，不能"一偏概全！不作为常规！

同样，彩超中胸腹大血管的彩超检查，在初步诊断中也非同小觑，曾经门诊的一个胸腹部大血管彩超检查，入院3分钟，排除了一例夹层患者，是医院院发现夹层最早的一次诊断，避免了很多坑！其他彩超项目视情况而定

当然，心电图是最基本的检查，不容忽视。排除心脏疾患，血管之类的腹痛，一般都不可怕。

腹部ct越来越精细，对于大多数急腹症患者都是更大意义价值的一项检查。比如梗阻，穿孔，腹部闭合性损伤，血管类疾病，肿瘤，占位等，都能有初步印象，并且可以排除彩超的一些"主观因素"的影响！不过两者又相互鉴别，相互提供指导价值！

总以上所述:我认为以上几类检查可以作为对急诊患者的基本检查，诊断，治疗思路，和风险预案评估，能够提供很大的意义和思路！

有人会说，这是"撒大网，捕小鱼"！有"过度检查"嫌疑！不过无论怎么说，凭借经验和辅助检查，能够尽早诊断鉴别出疾病，才是真本事！