病例两次喘憋加重入院

病例信息

【患者信息】：刘某，男，63岁。

【主诉】：反复发作性胸闷、气喘3-4年，加重10余天，于2024年11月5日入院。

【现病史及既往史】：患者于3-4年前无明显诱因地出现胸闷、心慌，气喘，未诉胸痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐等不适，活动后加重，平时一般活动不受限。无夜间憋醒，无晕厥、黑蒙，诊断为“冠心病 心功能不全”，平素口服呋塞米片、螺内酯片，病情可缓解。近10余天左右患者喘憋加重，大约行走10余米出现喘憋，休息时无喘憋，且出现双下肢水肿，患者在家口服呋塞米片、螺内酯片、单硝酸异山梨酯片等，患者病情好转，喘憋减轻，双下肢水肿减轻,一般活动可。

T:36.3℃ P:82次/分R:20次/分 Bp:157/104mmHg 神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双下肢轻度凹陷性水肿。四肢活动自如，双侧Babinski征(-)。

既往高血压病史10余年，长期口服硝苯地平缓释片，否认脑血栓史，否认冠心病史，否认糖尿病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认手术外伤史，无输血史。否认药物过敏史，预防接种史不详。

个人史:生于原籍，长住本地，否认疫区接触史。生活规律，吸烟40余年，20支/天，近半年10支/天，无饮酒嗜好。

【检查】：

心电图：T波低平。

入院诊断：1.慢性心功能不全急性加重2.高血压病2级（极高危）

入院后给予抗血小板聚集，稳定粥样斑状，扩冠，利尿，降压，改善循环等对症治疗，患者病情好转，住院9天出院。

出院后患者口服阿司匹林肠溶片，瑞舒伐他汀片，呋塞米片，螺内酯片等药物，出院后3月再次出现喘憋加重，活动后喘憋，休息无明显喘憋。症状同上次住院。

为什么患者又出现喘憋？患者按时服药，没有劳累等引起喘憋诱因，继续完善检查

患者双下肢高凝状态，考虑是不是有肺栓塞，进一步做肺CTA

给予利伐沙班口服，住院7天好转出院。

【临床诊断】：1.慢性心功能不全急性加重2.肺栓塞3.高血压2级极高危

总结与讨论

患者第一次住院，以慢性心功能不全急性加重治疗，当时有没有肺栓塞，是不是漏诊了…值得思考。