平均血小板体积与维持性血液透析患者血管通路事件的相关性研究
动静脉内瘘是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的首选血管通路，而动静脉内瘘血栓、狭窄等血管通路不良事件对全球卫生资源造成了实质性的影响［1-2］。近年来研究发现平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）作为血小板功能的重要标志之一，其异常增大与血小板反应性增强［3］及体外聚集增多［4］密切相关，已被确定为心脑血管疾病、静脉血栓栓塞的独立危险因素［5-8］。因此，本研究旨在探讨MPV在MHD患者血管通路事件中的作用及价值，为预防血管通路事件提供新的线索。
1 对象与方法
1.1 研究对象
入选2020-09-01—15在河北医科大学第四医院血液净化中心接受MHD治疗的患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）以自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）或移植物动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG）为血管通路；（3）行血液透析治疗超过3个月，透析频次2~3次/周，4 h/次。排除标准：（1）实验室数据缺失；（2）血小板减少<50×109/μL；（3）患有精神疾病、病情危重不能配合调查者；（4）拒绝参与，无法给予知情同意。本研究已通过河北医科大学第四医院医学伦理委员会批准（2020ky189号）。
1.2 资料收集
收集患者基本特征及一般资料，包括：年龄、性别、BMI、透析龄、每周透析时间、尿素清除指数（Kt/V）、收缩压、舒张压、合并症、吸烟史、用药史等。采集患者透析前空腹静脉血，检测血小板计数、MPV及C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血白蛋白、血钙、血磷、β2微球蛋白、血钾、二氧化碳、全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）等指标。
1.3 相关定义
血管通路事件包含动静脉内瘘血栓和动静脉内瘘狭窄。动静脉内瘘血栓：超声可见动静脉内瘘血栓；动静脉内瘘狭窄：狭窄血管直径/附近相对正常血管直径<50%［9］，同时合并以下临床表现：（1）内瘘自然血流量<500 mL/min；（2）不能满足透析处方所需血流量；（3）透析静脉压升高；（4）穿刺困难；（5）透析充分性下降、内瘘出现异常体征等。
1.4 随访与分组
随访截止时间为2021-09-15。终点事件为出现血管通路事件（动静脉内瘘狭窄或血栓）或患者出现死亡。根据纳入患者MPV值的四分位数将患者分为4组：Q1组（MPV：6.1~8.1 fL），Q2组（MPV：8.2~8.8 fL），Q3组（MPV：8.9~9.6 fL），Q4组（MPV：9.7~14.1 fL）。比较4组MHD患者一般情况、实验室检查、动静脉内瘘血栓及狭窄的发病率等相关资料。
1.5 统计学方法
采用SPSS 25.0软件及R语言4.3进行统计。计量资料符合正态方差齐采用（x±s）表示，组间比较采用方差分析，不符合正态方差齐采用Mann-Whitney U非参数检验，以M（P25，P75）表示；计数资料以［例（%）］表示，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier生存曲线分析MHD患者血管通路事件发生率，组间比较采用Log-rank检验。使用多重Cox比例风险回归模型分析MHD患者MPV与血管通路事件风险之间的相关性，并计算风险比（HR）和95%置信区间（95%CI）。进一步根据年龄、性别、透析龄、高血压、糖尿病、血小板、血红蛋白等分别进行亚组分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床资料
本研究纳入343例MHD患者，随访12个月，期间死亡12例，肾移植3例，有6例患者转入其他透析中心，但仍可收集到患者的相关资料。4组MHD患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；4组MHD患者血红蛋白、血钾、二氧化碳、血磷、血钙、iPTH、白蛋白、β2微球蛋白、CRP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；4组MHD患者血小板计数、平均血小板体积比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 MHD患者血管通路事件发生率的Kaplan-Meier生存曲线分析
随访期间，共60例（17.5%）MHD患者发生血管通路事件，其中19例（5.5%）患者出现动静脉内瘘血栓形成，41例（12.2%）患者出现动静脉内瘘狭窄。将MPV作为分类变量采用Kaplan-Meier分析，结果显示，4组MHD患者血管通路事件发生率比较，差异有统计学意义（χ2=25.691，P<0.05），其中Q4组MHD患者血管通路事件发生率最高，为33.7%（29/86），其次为Q3、Q2组患者血管通路事件的发生率，依次为17.8%（16/90）、12.2%（10/82），Q1组MHD患者血管通路事件的发生率最低，为5.9%（1/85）。
2.3 MPV影响MHD患者血管通路事件发生风险的Cox比例风险回归分析
以MHD患者是否发生血管通路事件（赋值：是=1，否=0）为因变量，以MPV水平（赋值：实测值）及MPV不同分组（赋值：Q1组=1，Q2组=2，Q3组=3，Q4组=4）为自变量进行Cox比例风险回归分析，模型1校正了年龄、性别、透析龄，结果显示，MPV水平升高是MHD患者血管通路事件发生风险的危险因素（HR=1.58，95%CI=1.32~1.90，P<0.001），且随着MPV水平升高MHD患者血管通路事件发生风险增加（P趋势<0.001）；模型2进一步校正了影响动静脉内瘘狭窄因素的高血压、糖尿病、是否应用红细胞生成刺激剂（ESA）、是否应用抗血小板药物等，显示MPV水平升高是MHD患者血管通路事件发生风险的危险因素（HR=1.69，95%CI=1.39~2.06，P<0.001）；考虑各组血小板计数差异有统计学意义，同时血红蛋白水平过高是动静脉内瘘血栓的高危因素，模型3又校正了血小板计数以及血红蛋白水平，显示MPV水平升高仍是MHD患者血管通路事件发生风险的危险因素（HR=1.59，95%CI=1.28~1.97，P<0.001）。
2.4 亚组分析
为了检验MPV和MHD患者血管通路事件之间的关系是否稳定，分别以年龄、性别、透析龄、高血压、是否应用ESA、是否应用抗血小板药物、血红蛋白、血小板计数进行分层亚组分析，均不存在交互作用（P交互>0.05）；以是否患有糖尿病进行分层分析时，亚组间存在交互作用（P交互=0.022）。对糖尿病与非糖尿病组透析龄进行分析显示，非糖尿病组透析龄明显高于糖尿病组，差异有统计学意义（P<0.001）。
3 讨论
本研究主要探讨MPV水平与MHD患者血管通路事件风险的关系。通过Kaplan-Meier分析，显示高MPV与血管通路事件的高发生率相关，于是进行了多因素校正的Cox比例风险回归分析，结果显示，校正了年龄、性别、透析龄、高血压、糖尿病、是否应用ESA、是否应用抗血小板药物、血小板计数和血红蛋白等因素后，MPV水平升高是MHD患者发生血管通路事件的危险因素。
尽管有各种监测技术来识别血管通路功能障碍，但受许多变量的影响，包括血管通路类型、穿刺技术和术者的影响［10］。MPV是一项临床指标，被认为是血小板活性的重要标识［11-12］。高水平MPV已被报道与多种心脑血管相关栓塞性疾病有关［13-16］。Tromsø研究发现MPV升高是静脉血栓栓塞的预测因素［6］。一项荟萃分析显示，深静脉血栓患者的MPV水平明显高于对照组，并且在8.29 fL的截断范围内，MPV的诊断优势比为4.76，准确率为0.66［17］。在一般人群中，MPV已被公认为预测血栓形成、血栓栓塞和不良心血管事件的因子［6，18-23］。
血管通路事件主要包含动静脉内瘘狭窄和血栓。血小板在血管通路狭窄的发生过程中起到作用。血管通路狭窄的病理变化主要表现为进行性新生内膜增生，由内膜损伤引起。动静脉通路建立时与血流相关的壁剪切应力、手术创伤或两者均有，血小板参与内膜增生，如剪切力、缺氧损伤、炎症和血栓形成［24］。MPV高的血小板含有较密集的α颗粒，在二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）或胶原刺激后聚集较快，并分泌血小板衍生生长因子（platelet derived growth factor，PDGF）、转化生长因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）［25］、纤维蛋白原和β-血栓球蛋白［3］。PDGF和TGF-β是引起内膜增生的两个重要因素。PDGF［24］和TGF-β［26］在动静脉内瘘狭窄的内膜中表达较多。此外，血小板在血栓形成中起着重要作用，活化的血小板可增加血栓形成的风险。血管通路功能障碍患者的血小板聚集性较高［27］。动静脉内瘘狭窄是最常见的血管通路事件（高达90%），其限制了动静脉内瘘的血流，并可能导致血栓形成和动静脉内瘘功能丧失［28］。既往研究显示，年龄、糖尿病、男性和心血管疾病与血液透析患者的血管通路事件有关［29-30］。本研究为进一步证实MPV与MHD患者血管通路事件之间的关系，对可能影响内瘘狭窄的年龄、性别、糖尿病等进一步进行了亚组分析，结果显示，除了糖尿病分层外，其他分层中均未观察到统计学上的交互作用。虽然以是否患有糖尿病进行分层分析时，亚组间存在交互作用，但非糖尿病组透析龄高于糖尿病组，考虑受透析龄影响。亚组分析提示高水平MPV与MHD患者血管通路事件高发生率相关性稳定。
本研究结果显示，MPV可能是MHD患者血管通路事件的生物学标志物，可以帮助临床医生早期识别血管通路事件的高危人群。本研究的局限性：没有区分AVF的部位（前臂或上臂）和穿刺技术（本中心的异质性）的影响，这是狭窄或血栓风险的两个重要因素［31-32］。而且本研究为单中心研究，样本量有限。由于区域因素和检测方法的差异，结果可能与其他地区的研究结果不同。为减少这种偏差，需要进行更多的多中心大规模研究。
综上所述，本研究通过Kaplan-Meier分析，显示高MPV与血管通路事件的高发生率相关，多因素校正的Cox比例风险回归分析显示校正了多种因素后，MPV水平升高仍是MHD患者发生血管通路事件的危险因素，且随着MPV水平升高MHD患者血管通路事件发生风险增加，亚组分析提示高水平MPV与MHD患者血管通路事件高发生率相关性稳定。本研究为MPV可能是MHD患者动静脉内瘘血管通路事件的生物学标志物提供了证据支持，助临床医生早期识别血管通路事件的高危人群，加强监测，及时干预。
参考文献略
