不同中成药注射液治疗后循环缺血性眩晕效果的网状Meta分析
大脑后循环又称椎基底动脉系统，包括椎动脉、基底动脉、大脑后动脉、小脑动脉系等，主要供应枕叶、小脑、脑干、丘脑及内耳等部位。故人体血液流变学、血流动力学改变导致动脉粥样硬化或栓塞、血压降低时，椎、基底动脉管腔狭窄或痉挛，导致其供血区血流量灌注不足称为后循环缺血［1］。后循环缺血占全部脑卒中的20%~25%［2］，其临床主要表现为初发的或反复发作的眩晕，常伴有面部及口周麻木、声音嘶哑、吞咽障碍、饮水呛咳、肢体麻木及活动不利、共济失调，伴或不伴有恶心、呕吐、头痛、面色苍白、出冷汗等症状及体征［3-4］。后循环缺血性眩晕（posterior circulation ischemic vertigo，PCIV）多见于中老年群体，病理因素复杂多样，具有难以根治、反复发作、病程长等特点，而常规西医治疗不外乎扩张血管、改善循环及中枢抑制抗眩晕治疗，手段相对单一、远期疗效不佳且存在较高的复发率［5］。
现代研究发现，中医药在改善PCIV患者的临床症状及提高生活质量具有显著疗效。采用中西医协同治疗的方式可以有效控制眩晕症状，维持远期疗效，降低复发率，预防脑卒中，达到标本兼治的效果。中成药注射液因其应用方便、疗效显著、不良反应小等优势被广泛应用于临床，多种中成药注射液联合常规西药在改善PCIV患者椎基底动脉血流速度、全血黏度、降低眩晕持续时间等指标上具有常规西药无可比拟的作用［6］。但中成药注射液种类繁多，不同药物之间缺乏临床疗效对比的依据，不利于确定最佳诊疗方案。本研究充分利用现有临床研究数据，采用网状Meta分析对13种中成药注射液联合常规西药干预PCIV进行直接和间接比较，并对疗效指标进行排序，以期为临床用药的合理性提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入标准与排除标准
1.1.1 纳入标准：（1）研究类型为国内外公开发表的中成药注射液联合常规西药治疗PCIV的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），语种限定为中文和英文。（2）研究对象为PCIV患者，符合《眩晕诊治专家共识》［7］、《中国后循环缺血的专家共识》［8］、《实用神经病学》［9］关于PCIV的诊断标准，年龄、病程不限，并通过经颅多普勒超声（TCD）或颅脑核磁共振（MRI）或头、颈部动脉血管造影（CTA）检查证实。（3）干预措施：试验组和对照组针对其他基础疾病的治疗须保持一致，包括降压、降糖、降脂等对症治疗；对照组采用常规西药治疗，参考指南推荐的抗眩晕、扩血管用药等；试验组则在对照组基础上联合使用一种上市中成药注射液；剂量、疗程不限。（4）主要结局指标：眩晕障碍量表（DHI），得分越高表示眩晕症状越重；次要结局指标：临床总有效率（参照《中药新药临床研究指导原则》［10］），左椎动脉血流速度、右椎动脉血流速度、基底动脉血流速度，其中速度越慢表示后循环供血越差，全血高切黏度、全血低切黏度，其中黏度越高表示血管风险越大、发生狭窄概率越高；不良反应。
1.1.2 排除标准：干预措施为非药物、非中成药注射液、多种药物联合使用或者联用其他中医适宜技术；数据不完整、错误或重复发表的文献；诊断不明确或其他引发眩晕的疾病；文献类型为Meta分析、动物实验等非RCT；试验组样本量少于30例或纳入的中成药RCT不足2篇的文献。
1.2 检索策略
计算机检索中国知网、维普网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库及PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase，检索时间为建库至2024-05-07。检索方案为主题词、自由词相结合。中文检索词：眩晕、头晕、头昏目眩、后循环缺血、椎基底动脉供血不足、基底动脉缺血、椎动脉缺血、椎动脉供血不足、椎动脉狭窄、基底动脉功能不全、椎基底动脉延长扩张症、中医、中成药、注射液、随机对照、随机对照试验、随机对照研究、临床试验等。英文检索词：vertigo、spinning、spinning sensation、vertebrobasilar insufficiency、basilar artery ischemia、posterior circulation ischemia、vertebral artery ischemia、basilar artery insufficiency、injection、traditional Chinese medicine、Chinese patent medicine、proprietary Chinese medicine、randomized、randomized controlled trial、clinical trial。
1.3 文献筛选与资料提取
根据研究方案，由2名研究者独立检索并筛选文献、提取资料，若产生分歧由第3位研究者协助判定，保证数据的完整性及准确性。首先将初检文献导入EndNote X9软件并执行自动及人工去重，然后阅读题目和摘要进行初筛，剔除不符合的文献，最后阅读全文确定最终纳入的文献。采用Excel 2022提取所需数据，包括第一作者、发表年份、研究对象的基线特征（样本量、平均年龄）、干预措施、疗程、结局指标等。
1.4 文献质量评价
2名研究者使用RevMan 5.4软件配置的偏倚风险评价工具（risk of bias，RoB）对文献质量进行评价，包括：随机方法、分配隐藏方式、盲法的设计、数据完整性、选择性报告、其他风险偏倚。结果判定分为低风险（low risk）、风险不明（unclear risk）、高风险（high risk）。另有第3位研究者协助探讨。
1.5 统计学分析
基于频率学方法采用Stata 17.0软件进行网状Meta分析，安装Network和Mvmeta程序包对数据进行处理，运用网状Meta分析进行两两比较，证据网络表现各干预措施基线水平，圆点大小代表样本量多少，连线粗细代表文献数量的多少；使用netleague命令来报告两两比较之间的结局指标的结果，计算95%置信区间（CI），分类变量采用比值比（OR）作为效应值，包含1代表差异无意义，连续变量采用均数差（MD）作为效应值，包含0代表差异无意义。依据累积排序概率图下面积（SUCRA）对干预措施的有效率并进行排序，SUCRA越大代表疗效越优。绘制“比较+校正”漏斗图来检验发表偏倚及评价小样本效应。因本研究的网状证据结果均未形成闭合环，故无需进行不一致性检验。
2 结果
2.1 文献筛选
初步检索共获文献2 323篇，去重后剩余1 559篇，阅读题目及摘要初步筛选出136篇，阅读全文进行终筛，最终纳入49篇［11-59］研究进行数据分析。
2.2 纳入文献的基本特征
本研究共纳入49项RCT［11-59］，样本总量4 556例，对照组2 257例，试验组2 229例。干预措施涉及丹参川芎嗪注射液［11-13］、丹红注射液［14-17］、参芎葡萄糖注射液［18-19］、参麦注射液［20-22］、天麻素注射液［23-36］、灯盏花素注射液［37-38］、疏血通注射液［39-40］、红花黄色素注射液［41-42］、舒血宁注射液［44-46］、苦碟子注射液［47-49］、葛根素注射液［50-53］、醒脑静注射液［54-56］、银杏达莫注射液［57-59］13种中成药注射液。所有研究试验组为中成药注射液联合常规西药，对照组为常规西药。
2.3 纳入研究的质量评价
在随机序列的产生方面，19项RCT研究［12-14，18，23-24，26，28，30，33-34，39-40，42，44，47，52，55，57］采用随机数字表法、1项［45］选用抽签法分组评价为低风险，4项［15，21，27，43］选用就诊顺序或日期、1项［46］选用奇偶数分组评价为高风险；其余研究仅说明随机分组，未详细描述随机方法，评价为风险未知。所有文献未提及分配隐藏及盲法，评价为风险未知。所有文献数据完整，结局评价可靠，未发现选择性报告，评价为低风险。其他偏倚评价未知。
2.4 主要结局指标（DHI评分）
2.4.1 证据网络：11项［20，23-24，26，28，33-35，45，55，57］RCT报道了DHI评分，包括6种干预措施：参麦注射液、天麻素注射液、舒血宁注射液、醒脑静注射液、银杏达莫注射液分别联合常规西药和单用常规西药。网状关系图结果显示，天麻素注射液联合常规西药与单用常规西药治疗对比的研究最多（7项）。
2.4.2 网状Meta分析：共产生15项两两比较，其中5项具有统计学差异。直接比较结果显示，与单用常规西药相比，参麦注射液、天麻素注射液、舒血宁注射液、醒脑静注射液分别联合常规西药的DHI评分更低，差异有统计学意义（P<0.05）。间接比较结果显示，醒脑静注射液联合常规西药的DHI评分低于银杏达莫注射液联合常规西药，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4.3 SUCRA排序：根据SUCRA值对各项干预措施进行排序：醒脑静注射液+常规西药（87.2%）>参麦注射液+常规西药（73.5%）>舒血宁注射液+常规西药（59.6%）>天麻素注射液+常规西药（56.9%）>银杏达莫注射液+常规西药（19.0%）>常规西药（3.8%），见附表（附表请扫描文本二维码查看）。
2.5 次要结局指标
2.5.1 临床总有效率：6项研究［16，30，40，52，58-59］报道了临床总有效率，共包括6种干预措施，具体分别为丹红注射液、天麻素注射液、疏血通注射液、葛根素注射液、银杏达莫注射液联合常规西药和单用常规西药。网状关系图结果显示，银杏达莫注射液联合常规西药与单用常规西药治疗对比的研究最多（2项）。
共产生15项两两比较，其中3项具有统计学差异。直接比较结果显示，与单用常规西药治疗相比，天麻素注射液、疏血通注射液、银杏达莫注射液分别联合常规西药治疗的临床总有效率更优，差异有统计学意义（P<0.05）。
根据SUCRA值对各项干预措施进行排序，排名前3为银杏达莫注射液+常规西药（88.3%）、天麻素注射液+常规西药（63.3%）、葛根素注射液+常规西药（57.6%）。
2.5.2 左椎动脉血流速度：35项研究［12-15，19，21-22，24-28，32，34-44，46-47，48-54，56，59］报道了左椎动脉血流速度，包括14种干预措施：丹参川芎嗪注射液、丹红注射液、参芎葡萄糖注射液、参麦注射液、天麻素注射液、灯盏花素注射液、疏血通注射液、红花黄色素注射液、舒血宁注射液、苦碟子注射液、葛根素注射液、醒脑静注射液、银杏达莫注射液联合常规西药和单用常规西药。网状关系图结果显示，天麻素注射液联合常规西药与单用常规西药治疗对比的研究最多（9项）。
共产生91项两两比较，其中22项具有统计学差异。直接比较结果显示，与单用常规西药治疗相比，丹参川芎嗪注射液、天麻素注射液、灯盏花素注射液、红花黄色素注射液、舒血宁注射液、苦碟子注射液、葛根素注射液、醒脑静注射液分别联合常规西药治疗更能提高左椎动脉血流速度，差异有统计学意义（P<0.05）。间接比较结果显示，醒脑静注射液联合常规西药优于丹参川芎嗪注射液、丹红注射液、参麦注射液、天麻素注射液、疏血通注射液、红花黄色素注射液、舒血宁注射液、苦碟子注射液、葛根素注射液、银杏达莫注射液分别联合常规西药，差异有统计学意义（P<0.05）；灯盏花素注射液联合常规西药优于丹红注射液、天麻素注射液、疏血通注射液，差异有统计学意义（P<0.05）。
根据SUCRA值对各项干预措施进行排序，排名前3为醒脑静注射液+常规西药（96.2%）、灯盏花素注射液+常规西药（90.2%）、红花黄色素注射液+常规西药（69.3%）。
2.5.3 右椎动脉血流速度：35项研究［12-15，19，21-22，24-28，32，34-44，46-47，49-55，57，60］报道了右椎动脉血流速度，包括14种干预措施：丹参川芎嗪注射液、丹红注射液、参芎葡萄糖注射液、参麦注射液、天麻素注射液、灯盏花素注射液、疏血通注射液、红花黄色素注射液、舒血宁注射液、苦碟子注射液、葛根素注射液、醒脑静注射液、银杏达莫注射液联合常规西药和单用常规西药。网状关系图结果显示，天麻素注射液联合常规西药与单用常规西药治疗对比的研究最多（9项）。
共产生91项两两比较，其中17项具有统计学差异。直接比较结果显示，与单用常规西药治疗相比，天麻素注射液、灯盏花素注射液、红花黄色素注射液、舒血宁注射液、葛根素注射液、醒脑静注射液分别联合常规西药治疗更能提高右椎动脉血流速度，差异有统计学意义（P<0.05）。间接比较结果显示，醒脑静注射液联合常规西药优于丹参川芎嗪注射液、丹红注射液、参芎葡萄糖注射液、参麦注射液、天麻素注射液、疏血通注射液、舒血宁注射液、苦碟子注射液、葛根素注射液、银杏达莫注射液分别联合常规西药，差异有统计学意义（P<0.05）；灯盏花素注射液联合常规西药优于疏血通注射液联合常规西药，差异有统计学意义（P<0.05）。
根据SUCRA值对各项干预措施进行排序，排名前3分别为醒脑静注射液+常规西药（99.2%）、灯盏花素注射液+常规西药（85.6%）、红花黄色素注射液+常规西药（79.4%）。
2.5.4 基底动脉血流速度：35项研究［12-15，19，21-22，24-28，32，34-47，48-54，56］报道了基底动脉血流速度，包括13种干预措施：丹参川芎嗪注射液、丹红注射液、参芎葡萄糖注射液、参麦注射液、天麻素注射液、灯盏花素注射液、疏血通注射液、红花黄色素注射液、舒血宁注射液、苦碟子注射液、葛根素注射液、醒脑静注射液联合常规西药和单用常规西药。网状关系图结果显示，天麻素注射液联用常规西药与单用常规西药治疗对比的研究最多（9项）。
网状Meta分析结果显示，产生的78项比较中有27项具有统计学意义。直接比较结果显示，与单用常规西药治疗相比，丹参川芎嗪注射液、丹红注射液、参芎葡萄糖注射液、参麦注射液、天麻素注射液、灯盏花素注射液、疏血通注射液、红花黄色素注射液、舒血宁注射液、苦碟子注射液、葛根素注射液、醒脑静注射液分别联合常规西药更能提高基底动脉血流速度，差异有统计学意义（P<0.05）。间接比较结果显示，灯盏花素注射液联合常规西药优于丹参川芎嗪注射液、丹红注射液、参麦注射液、天麻素注射液、疏血通注射液、舒血宁注射液、苦碟子注射液、葛根素注射液分别联合常规西药，差异有统计学意义（P<0.05）；红花黄色素注射液联合常规西药优于丹红注射液、天麻素注射液、舒血宁注射液、苦碟子注射液，差异有统计学意义（P<0.05）；醒脑静注射液联合常规西药优于丹红注射液、天麻素注射液、苦碟子注射液，差异有统计学意义（P<0.05）。
根据SUCRA值对各干预措施进行排序，排名前3分别为灯盏花素注射液+常规西药（97.6%）、红花黄色素注射液+常规西药（85.8%）、醒脑静注射液+常规西药（80.6%）。
2.5.5 全血高切黏度：24项研究［11-13，15-18，21，23-25，29-31，34，37，40-42，50-51，56-58］报道了全血高切黏度，包括12种干预措施：丹参川芎嗪注射液、丹红注射液、参芎葡萄糖注射液、参麦注射液、天麻素注射液、灯盏花素注射液、疏血通注射液、红花黄色素注射液、葛根素注射液、醒脑静注射液、银杏达莫注射液联合常规西药和单用常规西药。网状关系图结果显示，天麻素注射液联用常规西药与单用常规西药治疗对比的研究最多（7项）。
网状Meta分析结果显示，产生的66项比较中有15项具有统计学意义。直接比较结果显示，与单用常规西药治疗相比，丹参川芎嗪注射液、丹红注射液、参麦注射液、天麻素注射液、灯盏花素注射液、疏血通注射液、红花黄色素注射液、葛根素注射液、银杏达莫注射液分别联合常规西药更能降低全血高切黏度，差异有统计学意义（P<0.05）。间接比较结果显示，丹红注射液联合常规西药优于丹参川芎嗪注射液、天麻素注射液、醒脑静注射液、银杏达莫注射液分别联合常规西药，差异有统计学意义（P<0.05）；红花黄色素注射液联合常规西药优于天麻素注射液、醒脑静注射液分别联合常规西药，差异有统计学意义（P<0.05）。
根据SUCRA值对各干预措施进行排序，排名前3分别为参麦注射液+常规西药（85.6%）、丹红注射液+常规西药（80%）、疏血通注射液+常规西药（77.5%）。
2.5.6 全血低切黏度：21项研究［11-13，15-18，21，24-25，29-31，34，37，40-42，50-51，57］报道了全血低切黏度，包括11种干预措施：丹参川芎嗪注射液、丹红注射液、参芎葡萄糖注射液、参麦注射液、天麻素注射液、灯盏花素注射液、疏血通注射液、红花黄色素注射液、葛根素注射液、银杏达莫注射液联合常规西药和单用常规西药。网状关系图结果显示，天麻素注射液联合常规西药与单用常规西药治疗对比的研究最多（6项）。
网状Meta分析结果显示，产生的55项比较中有13项具有统计学意义。直接比较结果显示，与单用常规西药治疗相比，丹参川芎嗪注射液、丹红注射液、参芎葡萄糖注射液、参麦注射液、天麻素注射液、灯盏花素注射液、疏血通注射液、红花黄色素注射液、葛根素注射液、银杏达莫注射液分别联合常规西药更能降低全血低切黏度，差异有统计学意义（P<0.05）。间接比较结果显示，疏血通注射液联合常规西药优于丹参川芎嗪注射液、银杏达莫注射液分别联合常规西药，差异有统计学意义（P<0.05）；天麻素注射液联合常规西药优于银杏达莫注射液联合常规西药，差异有统计学意义（P<0.05）。
根据SUCRA值对全血低切黏度进行排序，排名前3分别为疏血通注射液+常规西药（90.3%）、天麻素注射液+常规西药（77.5%）、参麦注射液+常规西药（73%）。
2.6 安全性评价
11项研究［11，14，19，21，23，26，32，38，48，53，57］报道了中成药注射液联合常规西药治疗PCIV的少数不良反应，涉及丹参川芎嗪注射液、丹红注射液、参芎葡萄糖注射液、参麦注射液、天麻素注射液、灯盏花素注射液、苦碟子注射液、葛根素注射液、银杏达莫注射液；由于判定标准不一，本研究只做描述性分析，扫描本文首页二维码查看。
2.7 发表偏倚
以全血低切黏度为代表绘制“比较-校正”漏斗图，纳入研究总体对称分布于倒漏斗图的中上部，围绕中线左右两侧，提示发表偏倚的可能性较小。个别研究分布于底部，可能与样本量较小有关，扫描本文首页二维码查看。
3 讨论
PCIV可归属于中医学“眩晕”的范畴，其病理性质多属本虚标实，实为风、火、痰、瘀；虚为气血阴阳之不足。治疗总则为补虚泻实、调整阴阳。近年来，中医药治疗PCIV的报道逐渐增多，主要从肝风、痰浊、瘀血及气血不足等方面进行临床施治，常用的治疗方法包括平肝潜阳、息风化痰、活血化瘀、益气行血、填补肝肾等［60］。当前，大量RCT与系统评价研究结果表明中成药注射液联合常规西药可显著提高PCIV的临床疗效，改善椎、基底动脉血流速度，降低全血黏度。本研究通过网状Meta分析，从临床总有效率、DHI评分，椎、基底动脉平均血流速度，全血高、低切黏度，对临床上治疗PCIV的中成药注射液进行疗效及安全性评价，为临床治疗PCIV的用药方案提供循证医学参考。
本研究共纳入13种中成药注射液联合常规西药治疗PCIV的临床研究，其临床疗效各有优势。结果显示，在临床总有效率方面，银杏达莫注射液联合常规西药最有可能成为最佳干预措施；在降低DHI评分及改善左、右椎动脉血流速度方面，醒脑静注射液联合常规西药最有可能成为最佳干预措施；在改善基底动脉血流速度方面，灯盏花素注射液联合常规西药最有可能成为最佳干预措施；在降低全血高切黏度方面，参麦注射液联合常规西药最有可能成为最佳干预措施；在降低全血低切黏度方面，疏血通注射液联合常规西药最有可能成为最佳干预措施。且各中成药均具有用药安全性。银杏达莫注射液是由银杏总黄酮与双嘧达莫组成的复方制剂。银杏总黄酮具有扩张血管，改善脑循环及脑缺血产生的症状；双嘧达莫能抑制血栓素释放，抑制血小板聚集，预防血栓形成；从而起到有效缓解临床症状的作用［57］。醒脑静注射液是由人工麝香、郁金、冰片、栀子为主构成的中药复合制剂，具有清热活血、开窍醒脑之功，其有效成分具有优良的抗氧自由基与抗氧化功能，保护神经元微结构；扩张血管，降低血管压力；降低血液黏度，改善脑部血流供应，改善眩晕症状的作用［55］。灯盏花素注射液由灯盏花素单味中药提取物及辅料构成，具有活血化瘀通络的作用，药理研究发现灯盏花素具有扩张脑血管，增加脑组织血液灌注量；防止脑细胞缺血再灌注损伤，抑制细胞凋亡的作用，能够有效地保护缺血后脑组织的作用［37］。参麦注射液是由红参、麦冬为主构成的中药复合制剂，具有益气固脱、行血通脉之力，能有效降低血液黏度，可抗血小板聚集；增加心肌收缩力、心排血量，升高血压；扩张椎、基底动脉分支如小脑前下动脉、小脑后下动脉、内听动脉等血管血流增加明显，从而有效解除由于供血不足带来的眩晕症状［20］。疏血通注射液是以水蛭、地龙淬炼而成的一种中成药复方制剂，有活血化瘀、通经活络之功效，水蛭中的水蛭素可有效抑制凝血酶、血小板聚集，降低纤维蛋白原，有助于调节血液浓度和全血黏度；地龙中的蚯蚓素具有抗血栓、抗凝血及溶解纤维蛋白原等一系列作用，能够从降低全血黏度及抑制血栓形成的角度改善后循环供血情况［61-62］。
综上所述，本研究运用网状Meta分析的方法，基于多个结局指标系统评价了不同中成药注射液的临床疗效，研究结果显示：（1）经临床诊断为后循环缺血，TCD显示椎、基底动脉平均流速降低，且眩晕症状明显时，可优先考虑运用醒脑静注射液联合常规西药进行治疗，其在改善眩晕症状及提高血流速度方面均有良好的优越性。（2）醒脑静注射液在降低全血黏度方面的治疗效果不甚理想，可以在患者眩晕症状缓解、血流速度改善后，有选择地改用疏血通注射液或参麦注射液降低患者的血液黏度，预防血栓形成。（3）对于病程较久，眩晕症状不甚明显时，可考虑运用灯盏花素注射液联合常规西药治疗，因其在改善血液循环，增加血流灌注及保护脑组织再灌注损伤方面疗效显著。
本研究局限性：（1）部分研究质量偏低，48%的研究未阐述随机方案，所有文献未描述盲法及分配隐藏，存在一定的小样本效应和发表偏倚，可能会对成果效能产生影响。（2）因严格按照纳入、排除标准筛选文献，致个别结局指标对应中成药注射液的研究较少，各中成药注射液研究数量差异较大，间接比较出现不均衡，可能导致分析结果缺乏准确性和可信性。（3）中成药注射液的使用极少遵循“辨证论治”原则，大多泛泛而用，缺乏相关中医证候要素评价，会干扰对患者总体疗效的评估。本研究结果仅反映当前所纳文献的数据分析，不能切实反映相关疗效的优劣，需保持审慎的态度看待。研究结果仍需要进一步开展多中心、长期随访，且体现中医特色及优势的高质量RCT加以验证。
参考文献略
最后编辑于 03-26 · 浏览 607
