张琼林先生谈头痛误诊一例

头痛为多种疾病的一个常见症状，往往极易误诊，临证应与警惕。

1996-6-4日，一患者来诊。

患者姓吴，男，32岁，是小学教师。

主诉：头痛、头晕、健忘，时发时止，4年未愈。不能用脑，用脑则剧，甚至痛及枕后，病发时神倦疲软，乏力贪睡，昏蒙不振，卧床难起，约4-5天渐缓而止，每1-2个月发作一次，中西医药，每治无效。

本次发病已经迁延十几天不止。

患者形体瘦弱，面色少华，舌质淡红、苔薄。脉沉细带数（88次/每分钟）血压110/70mmHg。此为肾阴亏乏于下，精气不能上灌髓海。宜以益气养阴，生精填髓法治之。

予黄精丹合二至丸加味：

制黄精30克，炙黄芪20克，当归12克，女贞子15克，旱莲草15克，生地黄20克，怀山药30克甘枸杞20克，升麻8克。8剂。

6月28日复诊，自述：服药无效，舌脉同上。再为审慎，以为是证是方，方证切合，可能药力未济，守方再服。

处理：

1，上方8剂；

2，刺五加片1瓶，每服3片，每天3次；

3，杞菊地黄丸（浓缩剂）1瓶，每服8粒，日服3次；

4，自揉风池、太阳穴，每次5分钟，每天1-2次；

5，注意休息、营养。

一方服完后，二、三方6天交替服之。

8月4日三诊，自诉：按时服药，如法调理，症状依然如故。

处理：建议暂停中药，转诊神经内科专家门诊。

就诊后，做脑电图、脑CT等多项检查，均未发现异常。专家门诊诊断为：

1，神经性头痛；

2，神经症。

拟用：西比林、吡拉西坦、谷维素、安定等药治之。

患者初服症状稍缓，终至无效。

患者最后，遇到一青年乡医为其诊断说：可能是鼻炎所致，不妨去耳鼻喉科就诊。遂按此指导就医，通过造影和其他检查，果然发现患者是慢性重症副鼻窦炎。虽已确诊，但服用藿胆丸及其他滴剂依然无效。如此逗留折腾4个月后，于11月13日再次来诊。仔细询问之，确有偶见鼻塞和回缩涕痰味苦气垢之象，是为鼻源性头痛，但每次主诉，均未提及该证，此为首次问诊疏忽之故。

误诊之错，应当自咎！

现辨证不验，则舍证从脉，遂以龙胆泻肝汤合清空膏加减内服，外用鼻炎散滴之，辅以刮鼻疗法，并建议患者按鼻炎疗养须知调养。最后以自制复方藿胆丸两料，守方服药，坚持治疗而愈。

通过此例失治的反思，深切地感悟到医家临床经验的积累，犹如“滚雪球”，不仅从同道之间汲取治疗经验，有的甚至来自病人的反馈信息，通过这位青年乡医的高见提示：凡治头痛者，不管主诉如何，问诊的重点首先勿忘鼻窍！

先哲明训：凡一事长于己者，即可为师！医生是必须终身学习的一个特殊职业，韩愈《师说》云：“无贵无贱，无长无少，道之所存，师之所存也！”