家庭医生团队开展慢性病医防融合服务现状及阻碍的定性研究
以基层为落脚点整合基本医疗与公共卫生服务是国际公认的应对慢性病负担不断加重的关键措施，同时也是满足慢性病患者多元化健康服务需求的有效手段［1］。自2009年以来，我国大力开展基本公共卫生服务项目，基层以高血压、糖尿病患者为目标人群，实施慢性病综合管理，并取得了一定成效。但由于我国医疗体系与疾病预防控制体系在组织架构、服务内容、信息共享等方面未有效整合，实际工作中“医防分离”的形势仍未扭转，慢性病防治“医防割裂”成为我国基层医疗卫生体系亟待补齐的“短板”之一［2］。随着健康中国战略的全面实施，我国卫生行政部门积极制定政策鼓励在基层发展慢性病医防融合服务模式，2022年《“十四五”国民健康规划》提出紧抓国家基本公共卫生服务项目，以高血压和糖尿病管理为切入点，提升基层慢性病医防融合能力［3］。医防融合强调以医疗与预防服务的有效协同为抓手，有机衔接健康促进、预防、治疗、康复等全链条服务，从而构建全生命周期维护全人群健康的一体化服务模式［4］。为此，各地积极在基层医疗卫生机构建立高血压、糖尿病医防融合试点，构建家庭医生团队实践管理、信息、服务、资金等不同层面的融合策略。目前，我国医防融合服务模式仍处于探索阶段，明晰服务开展现状及推行困境十分必要。因此，本研究聚焦慢性病医防融合服务供方，以定性研究的方式了解家庭医生团队慢性病医防融合服务运行模式及整体支撑环境，分析推进慢性病医防融合服务面临的阻碍，以期助力基层慢性病医防融合服务模式落地及推广。
1 对象与方法
1.1 研究对象
于2023年12月—2024年2月，采用目的抽样法在北京市城区12家基层医疗卫生机构抽取家庭医生团队成员及管理者为研究对象，样本量的确定以达到信息饱和为标准［5］。基层医防融合工作的重心为慢性病管理［6］，实施主体为全科医生和护士［7］，故本研究纳入的家庭医生团队成员为全科医生和社区护士。家庭医生团队成员的纳入标准：（1）正在从事家庭医生团队工作且时间≥5年；（2）具有较强理解和表达能力；（3）自愿参加本研究。机构管理者纳入标准：（1）基层医疗卫生机构负责人；（2）具有丰富基层管理经验与较强理解和表达能力；（3）自愿参加本研究。本研究经首都医科大学全科医学与继续教育学院伦理委员会批准（审批号：Z2024SY026），所有纳入对象签署知情同意书。
1.2 资料收集
基于前期研究［8］，编制半结构化访谈提纲。采用个人深度访谈法，以线上访谈与线下访谈相结合的方式开展。由2名具有丰富流行病学调查经验的课题组成员按预先拟定的访谈提纲进行“一对一”半结构化访谈，在获得受访者同意后全程录音，访谈者根据访谈情况调整问题顺序并适时追问，时间控制在0.5~1.0 h。
1.3 资料整理与分析
在访谈结束24 h内将访谈录音转录为文字，采用主题分析法［9］，通过Nvivo12软件对定性资料进行整理、编码、归纳。具体步骤为：由研究者反复阅读资料，形成泛化的初始编码，对初始编码进行比较、归类，形成主题和亚主题，最后由课题组成员对初步形成的主题进行集中讨论，对主题进行明确定义并赋名。
2 结果
2.1 受访者情况
20名受访者中，社区全科医生11名（编码G1~11）、社区护士5名（编码N1~5）、机构管理者4名（编码M1~4），年龄37~55岁，平均年龄（45.2±5.7）岁，平均基层工作年限（14.7±6.7）年。对访谈资料进行整理分析，共提炼出4个主题，14个子主题。
2.2 医防融合内涵
作为服务供方，将服务融合视为医防融合的内涵所在，即全科医疗服务与公共卫生服务的融合，从而将预防治疗手段融入日常临床诊疗工作中；从慢性病管理角度，是将慢性病随访、健康教育等预防性服务融入门诊诊疗。G4：“从基层来讲，医防融合是指全科医生把预防的工作融入日常诊疗，把个体健康融入群体的疾病防控。”G11：“医防融合是在全科医生日常诊疗全程工作中贯穿预防工作，如为慢性病患者提供三级预防服务。”M2：“医防融合指在看诊的过程中直接实施预防类的手段，在就诊及取药过程中，根据基本公共卫生服务要求，完成面对面随访管理以及年度免费体检。”
2.3 服务运行模式
（1）团队服务主体基本为全科医生和护士。北京市城区家庭医生团队核心成员配置主要包括“医-护-防”模式、“医-护”绑定模式、医-护-助（药）责任制模式等，提供慢性病医防融合的主体基本是全科医生和团队护士。G3：“我们社区以医护一对一捆绑方式提供服务，全科医生负责签约慢性病患者的整体工作，而社区护士协助医生完善健康档案及随访记录。”G4：“家庭医生团队核心成员为全科医生、护士、防保人员，高血压、糖尿病等慢性病管理主要由全科医生统筹协调、护士配合完成。”G5：“由全科医生负责签约慢性病患者的门诊诊疗，而护理人员完成相关随访，随后由家庭医生助理完成建档、预约等非专业性工作。”G7：“家庭医生团队真正进行慢性病医防融合工作的是全科医生和护士，防保人员和药师虽然编入团队，但未真正负责慢性病工作。”N1：“在日常慢性病医防融合服务提供过程中，大部分工作由全科医生来协调，护士辅助完成，团队其他成员作用微弱。”
（2）延续慢性病管理服务内核，服务内容有待革新。基层医疗卫生机构从家庭医生签约服务入手，为高血压、糖尿病患者提供医疗与预防相结合的干预手段，但其服务内容延续并集中于国家基本公共卫生服务项目中的两病管理，亟须扩大慢性病管理种类，革新慢性病医防融合的服务内容。G2：“医防融合服务的实际工作内核与家庭医生签约服务是重叠的，表现为签约慢性病患者的综合管理。”G11：“医防融合体现在日常门诊诊疗服务中，除提供医疗服务外，还会为高血压、糖尿病患者提供个性化健康指导、季度随访等预防性服务内容。”M1：“利用公共卫生服务的网络和职能，医防融合在高血压及糖尿病管理中实施最佳。”M2：“基层承担基本医疗和基本公卫任务，将医防融合服务融入日常诊疗中，即在慢性病患者就诊过程提供慢性病随访及年度体检服务。”N3：“慢性病医防融合服务是针对慢性病人群，提供一年至少四次面对面随访及个性化诊疗。”
（3）诊前-诊中-诊后的全流程服务有待推广。北京市城区部分社区依托慢性病管理实践探索医防融合服务的规范流程，以团队成员协作的方式逐步形成“诊前-诊中-诊后”全流程服务方式。一般由团队护士、家庭医生助理实施诊前筛查，诊中由全科医生提供日常诊疗、预防工作，诊后由团队护士提供随访等。但受限于基层硬件设施配置、家庭医生团队成员数量等因素，未在基层实践中广泛推行。G1：“未形成规范的服务流程，主要是全科医生单独接诊患者、评估身体状况、随访用药情况。”G3：“诊前（护士）于健康小屋内完成慢性病筛查工作，如监测血压、心率等，诊中全科医生在诊室内进行诊疗及慢性病面对面随访工作，诊后（护士）完成电话随访。”G6：“诊前在健康小屋内由团队护士完成建档、筛查、签约等工作，随后全科医生对病人做慢性病的随访、健康教育等，诊后疾病管理模块缺失。”M1：“慢性病患者于社区就诊时，提供诊前筛查、定期体检服务；诊疗过程中，对患者进行疾病分层分级分阶段管理；诊疗后进行健康教育。”
（4）服务方式多样化。北京城区在传统诊疗模式的基础上，信息化赋能慢性病医防融合，形成以定向分诊的来诊方式为主，上门医疗、互联网医疗、共同照护服务等为辅的多渠道、多样化的发展态势。M3：“若慢性病患者签约家庭医生，每次来社区挂号就诊，挂号系统会定向分诊至签约全科医生处，形成相对固定的连续管理。”G5：“针对复诊慢性病患者，定点开通互联网医疗，由全科医生提供健康咨询及线下快速取药服务。”G10：“设立家庭病床，由家庭医生团队提供上门医疗服务，全科医生负责病情初步评估，由护士执行相应的护理处置措施。”G8：“设立诊疗照护O+O（offline+online）的糖尿病共同照护门诊，借助互联网+信息化优势，医患通过APP聊天互动，将服务由门诊延伸至院外。”
（5）服务面向社区全人群，需方自主参与意识淡薄。北京市城区慢性病医防融合服务面向社区全人群进行分级分类管理，包括健康人群、高危人群和慢性病人群，在实际工作中服务对象自主参与意识淡薄，健康需求不足，是医防融合服务全面开展的阻碍因素。G4：“对健康人群、高危人群、患病人群采取不同健康教育策略，提供更多预防性服务，但实际工作中慢性病患者来社区仅是为了取药，没有其他健康需求。”G7：“更多居民为被动式接受家庭医生服务，其自我管理能力及主动获取医防融合服务的需求很低。”G8：“基层开展的慢性病医防融合服务面向健康人群、高危人群及患病人群，但患者参与意愿较低，每次健康教育讲座参加者很少。”N1：“健康人群管理以一级预防为主，高危人群管理采取一级与二级预防相结合的手段，而对于患病人群管理，采用治疗与预防相结合的手段，尽管目前推广力度很大，但患者签约意向不足。”
2.4 服务运行环境
（1）家庭医生团队成员不足，服务质量亟待提升。尽管国家为充实全科医生人才队伍，实施全科医生规范化培训、转岗培训等多项人才培养制度，并采取了全科医生多点执业的措施，但作为家庭医生团队主体，基层全科医生数量仍无法满足卫生服务的需求，数量紧缺、人均工作量繁重成为开展高质量医防融合服务的阻碍因素。G7：“全科医生有限，而规定的签约数量较多，导致工作量较大，患者人均看诊时间在2~3 min，在短时间内询问病史、开具药物，没有精力开展慢性病医防融合服务。”G10：“人力资源配置不足，人均工作量较大，全科医生平均每天看诊量在100人左右，跟患者交流时间很短，没有时间做深入的随访。”G11：“工作量与人员少的矛盾日渐突出，工作压力很大，且团队成员构成偏少，团队内缺乏进行群体性健康教育的角色。”M3：“一个家庭医生团队平均签约2 000名居民，且基层目前对于全科医生的岗位吸引力较小，中心面临全科医生招聘困境，导致全科医生短缺，导致工作量巨大。”
（2）考核重“量”轻“质”，缺乏专项考核方案。北京市城区基层医疗卫生机构尚未形成专门针对慢性病医防融合服务的绩效考核评价方案，仍沿用家庭医生签约和慢性病管理的量化考评方式，以管理数量考核为主，重“量”轻“质”较为普遍，有待健全完善管理质量的考核制度。G4：“考核机制重点考察签约数量、慢性病管理数量等工作量指标。质量考核采用抽查方式，几千份档案抽查10份进行电话随访满意度、疾病控制情况，考核有效性尚待证实。”G8：“关于慢性病医防融合服务的考核主要体现为慢性病管理率和达标率、健康教育次数等指标，基本覆盖医疗服务工作量。”M1：“我们社区以工作量考核为主，要求家庭医生团队完成规定的随访工作量，其次，还会考核慢性病管理的规范性，如考核3次以上的复诊率、就诊次数等。”M3：“我中心采取量化计分考核，以基本医疗与公共卫生服务工作量作为主要考核指标，还需综合测评管理质量、满意度、资源利用情况，赋予不同权重后进行绩效分配。”
（3）机构内信息共享，机构间“信息孤岛”。北京市城区基层医疗卫生机构均配置慢性病管理信息平台，囊括诊疗和健康档案两大模块。作为“医”“防”的基础模块，可实现家庭医生团队内部核心成员间的信息共享，但各基层医疗卫生机构之间、基层医疗卫生机构与上级医院之间未实现信息互联互通，存在“信息孤岛”现象。G4：“北京市社区是卫生行政部门统一购买的信息管理平台，可以实现机构内部信息共享，而每家医院的网络都不一样，无法互通。”G5：“区域跟区域之间的信息系统没有互联，居民可拿医保卡签约多家社区，重复建档。”G9：“团队内护士诊前为患者测量的血压、血糖等信息可直接上传信息系统，全科医生可于电脑端直接查看。”M2：“基层医疗和公卫的信息系统是互联互通的，比如录入的血压值或者慢性病一体化管理平台的数据会自动导入公卫系统。”M3：“上级医院及疾病预防控制中心信息平台与基层信息系统是不互通的。”
（4）医联体建设稳步推进，疾病预防控制与医疗上下联动机制有待健全。目前，已对区域内上级医院与社区卫生服务机构的医疗资源进行整合，构建医联体，在打通上下转诊渠道的同时，对基层提供技术指导。鉴于疾病预防控制机构尚未被纳入医联体，故与社区卫生服务机构仅存在单向任务指派，上下联动机制有待健全。M1：“社区与疾病预防控制机构的合作表现为由上至下的单向任务指派，如开展社区诊断、成立慢性病健康管理小组。”M2：“社区与上级医院通过医联体形成紧密合作，由上至下的角度来讲，社区获得培训、专病门诊等支持，从下至上角度，打通转诊通道。疾病预防控制中心更像行政机构，只是给社区派接种任务，未发挥慢性病群体性健康管理功效。”M3：“基层与上级医院组成紧密型医联体及区域性医联体，由上级医院提供技术支撑。疾病预防控制中心对社区的指导主要是在防保方面，在慢性病管理中，基层医疗卫生服务机构和疾病预防控制中心的关系不大。”
（5）实施路径顶层设计不足，医防融合内涵建设亟待加强。北京市城区慢性病医防融合服务的实践路径仍缺乏顶层设计，目前各机构处于自主学习医防融合政策阶段，对于如何实现与推广医防融合落地实施仍有待探讨，服务内涵建设亟待加强。G4：“从2019年开始通过参加学术会议，学习政策文件，以及基层的继续教育培训，有接触过医防融合的相关知识。”M1：“定期组织医、护、防人员学习医防融合政策，进行医防融合相关培训，如《“健康中国2030”规划纲要》、北京市基层卫生人员医防融合岗位练兵等。”M2：“采取全专结合的培养模式，在全科适宜技术培训基础上，深入进修感兴趣的专科方向。另外，培养全科医生整体服务的医防融合理念。”N4：“领导开会有提及医防融合这一词语，但没有接受过医防融合相关的培训。”
（6）医保支撑力度不足，缺乏专项筹资机制。尚缺乏专门针对慢性病医防融合服务的筹资机制，医保支撑作用倾向医疗服务，对于预防服务的提供缺乏引导性，目前仅依靠家庭医生签约服务费激励家庭医生团队提供慢性病医防融合服务，导致服务积极性不高。G8：“关于慢性病医防融合服务的费用只有家庭医生签约服务费，没有其他资金或政策支持。”G9：“咱们现在的政策体系，是开的检查、治疗越多越挣钱，而预防短期看不到效益，调动不起医护人员的积极性，需要医保等相关政策倾斜、引导。”M1：“北京医保报销只针对疾病等医疗情况，而对于预防没有相应的资金投入，针对预防服务的医保支撑仅体现在家庭医生签约服务费用，即医保支付30元，财政补助40元，个人自付30元。”M2：“在慢性病医防融合服务中没有专门的筹资机制，主要依靠家庭医生签约服务费去推进医疗与预防的融合。”
2.5 存在“医防割裂”现象
（1）医防管理体系“两条线”。从体系建设层面来看，预防保健和医疗工作的责任主体分别是疾病预防控制中心和卫生健康委，“双线管辖”导致“医”“防”管理体系不统一，医护和防保人员所承担工作内容存在较大差异。G6：“防保科有专门的部门进行工作指派，在家庭医生团队实际工作中，防保人员与全科医生是有些脱节。”N1：“基层医疗卫生机构预防保健科受区域疾病预防控制中心管理，而全科医生和护士是由社区卫生服务中心直接管辖，任务分派不同，难以融入同一团队工作。”N4：“家庭医生工作室与防保科属于两个科室，上级分配的工作任务不同，若想实现真正的医防融合有一定难度。”M4：“目前管理分散，卫生健康委下发慢性病管理任务至基层，疾病预防控制中心则向预防保健科派发疫苗接种、健康教育等任务。”
（2）医防服务主体“两脱节”。家庭医生团队纳入防保人员的初衷，是在大健康理念下让具备专业素养和能力的预防人才担任组织实施健康促进工作的角色。而在开展慢性病医防融合的实际工作中，则是以全科医生和护士为实施主体，防保人员主要负责预防接种、妇儿保健等其他国家基本公共卫生项目，两者的工作范畴基本无交集，无法做到慢性病医防工作的有效衔接。G4：“虽然防保人员纳入家庭医生团队管理，但慢性病医防融合服务基本由全科医生和护士提供，防保人员仅负责疫苗接种，'医'与'防'是完全割裂的或者片段式的。”G6：“防保人员跟家庭医生团队是脱节的，全科医生承担大部分的公共卫生工作，而防保人员未真正参与到慢性管理。”G9：“防保人员负责疫苗注射、妇儿保健等，其工作繁重且独立，但与家庭医生团队融合度较低，未参与家庭医生团队细则工作。”G11：“把保健科医生编入家庭医生团队，未起到实际作用，医疗跟保健科工作还是分开进行的。”
（3）医防工作区域分散。全科诊疗区与体检区、慢性病管理区、预防保健科未整合到同一功能区域内，且不同办公区域间连接感不强，对于打造一站式医防融合服务形成阻碍。G5：“医、护、防是部分脱节的，同一家庭医生团队内医生、护士、防保人员办公不在同一区域，患者需于健康小屋体检，全科医生诊室就诊，慢性病管理区找护士做慢性病随访，而疫苗接种需去预防保健科。”N1：“社区中心护士工作区域与全科医生工作区域不在同一楼层，完全不能体现为同一家庭医生团队成员。”N4：“全科医生诊室与护士工作区域在同一楼层，位置紧邻，但因全科医生诊室狭小，未处于同一办公室内。”
3 讨论
自新中国建立以来，“预防为主”一直是我国的卫生工作方针。但长期以来，我国医疗与预防体系建设分离，且“重医轻防”观念较重，逐渐形成“医防割裂”的局面。伴随老龄化程度加深，老年人口慢性病负担不断加重，对医疗和公共卫生协同服务的需求与日俱增，故需完善筹资机制、考核评价、信息化建设等支撑保障制度，促进慢性病医防融合服务付诸基层实践。
3.1 扩充家庭医生队伍，优化团队配置
北京市城区家庭医生团队的数量不足以保障慢性病医防融合服务的高质量实施，需扩充家庭医生队伍，加强团队内部成员协作，以减轻人均基本医疗与基本公共卫生工作量［10］。一方面，应优化团队成员配置，如配置家庭医生助理，负责团队内建档、预约等占用医护较多精力的非医疗性工作；另一方面，减少家庭医生团队核心成员数量，可将工作任务较低的药师、防保人员等纳入团队辅助支持人员队伍，避免稀释家庭医生签约服务费对全科医生及护士的激励作用，使其有精力、有动力提供优质且高效的医防融合服务。
3.2 优化筹资机制，强化医保支撑
北京市尚未出台针对医防融合服务的专项补助政策及收费标准，且现行医保支付政策仍侧重“保疾病”。借鉴国外经验，制定覆盖预防服务的医保补助政策，有利于提高预防服务利用率［11］。基层医防融合需以“保健康”为目标，增加公共卫生服务资金和医保资金对预防服务的投入，丰富服务内容和种类，进而激发慢性病患者对医防融合服务的需求。
3.3 明确社区职责，倡导患者参与
医防融合实施主体为全科医生和护士，街道/社区未落实相应协同管理职责，加之服务对象自主参与意识淡薄，多元主体健康管理模式有待构建。综合WHO研究报告和国外经验，构建以预防为导向的慢性病一体化健康管理服务模式需整合社区资源［12-14］，强化社区参与和患者自主参与。从健康中国战略角度来讲，需卫生行政部门牵头将医防融合考核指标与健康社区建设挂钩，明确社区主要职责范围，使街道/社区有动力、有意愿成为健康教育与促进的媒介，组织协调社区资源，积极进行慢性病医防融合的宣传，倡导患者自主参与，提升患者健康行为。
3.4 加强顶层设计，明确服务路径
北京市城区基层慢性病医防融合服务与高血压、糖尿病管理服务内容高度重合，访谈结果也反映出慢性病管理是目前医防融合服务提供的主要形式，服务内容有待创新。尽管多位专家参与发布了《“创新医防融合，共筑健康中国”网络专家共识》［4］，对基层开展医防融合服务具有指导意义，但未明确慢性病医防融合的具体实施路径。需结合既往慢性病管理实践经验，由卫生行政部门牵头推进医防融合顶层设计，加强医防融合内涵建设，建立可复制、可推广的基层慢性病医防融合服务标准和服务内容，明确服务开展路径，细化服务实施方案。
3.5 加快信息化建设，促进区域内信息互通
在目前的基层医疗卫生机构运行环境中，“信息孤岛”仍是制约医防融合工作的显著问题。需加快信息化建设，依托区域信息平台，连接区域内医疗机构电子病历和居民健康档案系统，实现区域内基层卫生服务机构与疾病预防控制机构及上级医院之间、各区域基层卫生服务机构之间信息互通［15］。推广移动医疗设备，实时采集患者居家健康信息，打通医患信息沟通壁垒，将服务从院内延伸至院外，实现医患共管［16］。
3.6 改进质量评价体系，完善激励机制
现行考核评价体系以高血压、糖尿病健康管理为核心指标，侧重管理数量考核，而对质量考核仅涉及控制率、达标率等结局指标，需以质量改进为目标，完善慢性病医防融合服务中的过程性指标，建立有效的考核评价反馈机制，形成综合考核医疗与预防工作、管理数量与质量并重的标准化考核指标体系。其次，可在明确慢性病医防融合服务内容的基础上制订服务项目收费标准，将家庭医生团队成员奖励性绩效工资与考核结果相挂钩，调动家庭医生团队成员主动提供服务的积极性。
3.7 优化门诊布局，衔接医防服务
医防办公区域分散是提供一体化医防融合服务的硬件障碍。因此，建设一体化慢性病医防融合诊区迫在眉睫，即将同一家庭医生团队内医、护、防人员办公区域整合到同一功能区域内，增加健康小屋、慢性病管理区、全科医生诊室等不同办公区域的连接感，打造一站式就医功能区。根据医防服务流程，依次划分诊前服务区、诊中服务区、诊后服务区，在一个功能区内满足患者定向分诊、随访、就医取药、诊后健康指导、预约等全部服务需求，提升患者就诊体验［17］。
4 小结
基层医疗卫生机构作为慢性病医防融合服务实践的“主战场”，其服务运行模式将直接影响我国医防融合事业未来的推广趋势。为进一步提高慢性病医防融合服务水平，应尽快提升基层医防融合服务供给能力，加强家庭医生团队队伍建设，优化团队结构，增强医保支付的支撑作用，统一服务标准和服务内容，建立有效考核评价机制，完善激励制度，改善基层门诊设备条件，并通过信息化建设有效赋能基层慢性病医防融合工作。
参考文献略
