通路手术集锦9：处理瓣膜样狭窄（下）

为什么高流量内瘘，外科切除内瘘瓣膜狭窄，可能导致静脉近心端狭窄，甚至导致中心静脉狭窄？这里简单讨论发病机制：

内瘘是起于心脏止于心脏的闭环，内瘘闭环可能存在多个相对“狭窄”，然而最狭窄点决定了内瘘的流量（即木桶的短板效应）。PTA治疗、外科治疗AVF狭窄的理论基础都源于此。瓣膜在这里就充当了“短板”（即内瘘闭环的最狭窄点），完全切除瓣膜后，由于高速血流的刺激，可能导致其它部位更严重的狭窄问题。

当发现血流量明显降低，但超声扫查没有发现明确的管腔狭窄时，就要警惕瓣膜存在。搏动增强试验可以鉴别：查体可见瓣膜远心端震颤减弱，搏动增强。瓣膜近心端震颤搏动均减弱。

用一个案例来介绍瓣膜样狭窄的PTA治疗：

XXX，男，规律透析8年余。

通路史：8年前行AVF术，1周前出现泵控流量不足。

病理改变：B超检查发现前臂中段隔膜样狭窄，肱动脉血流量250ml/min，隔膜处搏动增强。选择7mm球囊处理病变。

可以看到隔膜的远心端血供丰富，近心端血流信号消失。

运用以穿代导、锐性开通的方法刺穿隔膜