甲状腺癌喉返神经侵犯如何判断？
前 言
喉返神经侵犯
是甲状腺癌观察的禁忌症
它不仅影响患者的呼吸和发音质量
而且属于腺外侵犯复发率在中危以上
所以甲状腺癌观察时做好喉返神经监测
是重中之重
而让情况更为复杂的是
在术后大病理有喉返神经侵犯的患者中
只有约25%的患者
在术前能通过影像学发现侵犯的证据
只有约30%的患者
在术前有明显的声带麻痹或嘶哑表现
也就是说观察期间喉返神经是否侵犯
预判起来有一定的难度
DOI：10.1089/thy.2021.0310
低分化、未分化、高级别分化癌、髓样癌等
以及＞2cm的乳头状癌
发现即手术不会因观察而延误
本期文章
Jeff重点介绍一下≤2cm乳头状癌
也就是“躺平癌”中喉返神经侵犯的规律
≤2cm甲状腺癌喉返神经侵犯规律
01、日本：＜7毫米没有喉返神经侵犯
2018年
日本的伊藤（Ito）等人研究发现
＜7毫米的甲状腺乳头状癌中
未观察到喉返神经侵犯的情况
在7mm＜直径＜1cm的甲状腺癌中
kuma观察标准高危和低危患者中
喉返神经侵犯的概率分别为32％和7％
DOI：10.14744/SEMB.2018.15428
文章下载：
2018-ARM-Active Surveillance(1).pdf
也正是由于甲状腺癌在8毫米之后
开始陆陆续续出现气管和喉返神经侵犯
所以Jeff在处置表格中建议8毫米“开始半切”
02、美国：≥9毫米开始喉返神经侵犯
2022年
美国纪念凯特林癌症中心医学部
Samantha等人
开展了一项针对＜2cm甲状腺癌
喉返神经侵犯规律的研究
研究结果显示：
无论肿瘤位置如何
直径<0.9cm的甲状腺原发癌
均未观察到喉返神经侵犯
最小喉返神经侵犯的甲状腺癌是0.9cm
这项研究提示了美国人的两个规律
一是喉返神经侵犯发生在≥9毫米的甲癌中
二是预测喉返神经侵犯的中位数是1.6cm
这也是甲癌观察极限不建议超过1.5cm的原因之一
其实出于安全考虑
不少研究者建议结节大于9毫米不再观察
毕竟喉返神经侵犯比较隐匿容易得不偿失
DOI：10.1089/thy.2021.0310
文献下载：
03、位置：左右气管旁、右侧后外侧
同样根据2022年
美国纪念凯特林癌症中心医学部
Samantha等人的研究
喉返神经的侵犯和结节的位置分布有关
更容易发生在气管食管沟旁的结节
由于右侧的喉返神经走向略偏离气管
所以一部分后侧后外部的结节也容易侵犯喉返神经
具体如下文和图片所示
1.≤2 cm乳头状癌，发生肉眼可见的喉返神经侵犯比较罕见，占比0.8%（35/4334）；
2.肉眼可见的喉返神经侵犯与结节位置有关，位于右气管旁区域（占 60%）、左气管旁区域（占 36.7%）或右侧叶后外侧且不邻近气管区域（占 3.3%）
3.仅有25%的患者影像学检查结果提示存在甲状腺外侵犯；
4.在术前检查中仅有 30% 的患者临床上存在明显的声带麻痹表现
DOI：10.1089/thy.2021.0310
04、韩国：看结节和神经之间是否有实质
2024年10月
韩国甲状腺放射协会发布了
2024年韩国甲状腺放射学会共识声明
对于结节是否有喉返神经侵犯风险
判断规则为
肿瘤和气管食管沟之间是否存在甲状腺实质
存在实质结构的则可以观察
如果不存在实质结构的则建议手术
05、超声：喉返神经侵犯超声下识别方法
这是Thyroid Cancer2021版提供的案例
这名患者左右侧均有甲状腺癌结节
喉返神经的解剖位置标记如下图
从图片不难看出
患者右叶甲状腺结节比左甲状腺结节更靠近喉返神经
右侧喉返神经位置及解剖通路（绿色标识）
左侧喉返神经位置及解剖通路（绿色标识）
DOI：10.1007/978-3-030-61919-0_4
这是美国纪念凯特林癌症中心
提供的甲状腺癌喉返神经侵犯的案例
这是一个左侧上极背侧0.9cm的乳头状癌
术前超声即存在肉眼可见的喉返神经侵犯
DOI：10.1089/thy.2021.0310
06、症状：声嘶、呛咳、咳嗽、呼吸困难
Jeff之所以把症状放在最后
是因为我们常见的是＜1cm的乳头状癌
此部分患者大部分临床症状是由于咽炎等引起
并非喉返神经侵犯
甲状腺癌喉返神经侵犯的症状
主要与喉返神经功能受损相关
具体表现因侵犯程度和周围组织受累情况而异
最典型的症状
是声音嘶哑、发声无力或音调改变
双侧侵犯时可能会出现呼吸困难
以及吞咽困难或呛咳
尤其是进食流质食物时出现呛咳
肿瘤侵犯神经或周围组织时
可能出现颈部或耳部牵涉痛或Horner 综合征
喉返神经侵犯症状发生率提示意义
后 记
在对比相关研究中我们还发现
中国人喉返神经侵犯的概率远高于美国人
根据北京同仁医院的研究
≤1cm乳头状癌喉返神经侵犯占比约3%
文献链接：10091.pdf
而吴佳龙等（2023年）的一项研究
表明186例乳头状癌患者中
发现喉返神经受侵率高达16.1%
DOI: 10.3760/cma.j.cn113855-20220825-00527
而美国纪念凯特林癌症中心的数据
≤2cm喉返神经侵犯占比仅0.8%（35/4334）
什么样的甲状腺癌会侵犯喉返神经？
Jeff小结如下：
1、＜7毫米的甲癌没有喉返神经侵犯风险
整体非常安全建议观察
2、8毫米且贴近气管食管沟的甲状腺癌
应监测结节和气管食管沟之间的位置
结节和气管食管沟之间有甲状腺实质的
判断安全可以继续观察
结节和气管食管沟之间没有实质结构的
建议立即手术
3.结合术前症状和咽喉镜检查
最后
抛开淋巴结转移等因素
单纯从喉返神经侵犯风险的角度考虑
不建议甲状腺癌观察患者
结节超过喉返神经侵犯的截断值1.6cm
本期文章到此结束，感谢大家的阅读！
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