桂枝附子汤

第20条原文：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

太阳病发汗过多导致遂漏不止，卫气损伤固护肌表作用丧失，出现恶风。（遂漏不止，是指其发汗后遂漏不止，并不是一直出大汗不止，如一直出大汗不止，当用四逆汤以急复其阳。)汗出过多，体内阳气津液减少，出现小便难。津液阳气亏虚不能濡养四肢，出现四肢微急，难以屈伸。漏汗是指异常的出汗现象，主要表现为汗液不循常规路径，如面部、颈部或身体某一部分大量出汗，而不是均匀分布。这种情况通常与以下因素有关：外邪侵袭：如感冒或身体受风，导致毛孔腠理打开，无法有效关闭，从而使汗液通过不正常的途径排出。脏腑功能失调：身体的正常调节机液的排泄，其功能失调也可能导致漏汗。

汗多亡阳，汗血同源，如失血过多，同样可以亡阳，如表情淡漠（心神失养），血压低，四肢厥冷（阳气不能温煦四肢），故而汗多亡阳，属于急症。 需用附子，人参之类药物回阳救逆。

汗多烦渴，气阴两虚，邪入阳明，可用白虎堂加人参。

卫阳司毛孔开合，卫阳不足，则自汗，漏汗，大汗。

附子，辛，甘，大热，有毒，归心，肾，脾。回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。凡属阳虚阴极之侯，肺肾无特征者，故有起死之殊功。治疗久病体虚，阴虚内盛，或大汗，大吐，大泻所致亡阳！如四逆汤，升附汤，（亡阳兼气脱）回阳急救汤，（干姜，肉桂，人参）

肾阳不足，配肉桂，山茱萸，熟地黄，治右归丸，脾肾阳虚，附子理中汤，真武汤。阳虚外感风寒，麻黄附子细辛汤。

其方用附子甘草，以复其阳，芍药甘草伸其四肢，然损伤津液太过，用大枣，甘草，生姜补胃气生津液，桂枝通达四末。全文看似桂枝汤变方，其本质是生阳补津液治疗阳虚四肢痉挛抽搐之妙方。

多数医家认为太阳病，发汗过多，如水流离，病必不除，其表证仍在，当用桂枝汤解表。此时虽有表证，但症状并不明显，远不及小便难，四肢微急，难以屈伸凶险，当急治其凶险之处。故不用桂枝汤原方，炙甘草加至三两，再加炮附子一枚。

原文1．伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术主之。（《金匮要略》第二篇第；十三条）

方剂组成:桂枝四两（去皮）、附于三枚（炮，去皮，破）、生姜三两（切）、大枣十二枚（掰）、甘草二两（炙）。上五味，以水六升，煮取；升，去滓，分温三服。

柯韵伯：桂枝附子汤，即桂枝去芍药加附子汤也。彼治下后脉促胸满而微恶寒，是病在半表，仍当以桂枝为君，加附子为佐。此风寒湿相合而搏可表，当从君君臣臣之制，则桂附并重可知。……方末云，初服其人身如痹，三服尽，其人如冒状，此以术附并走皮内，逐水气未得除，故使然耳，法当加桂四两（《伤寒来苏集》）。

胡希恕：本方即桂枝去芍药加附子汤，不过增加桂附的用量而已。由于附子除湿痹，桂枝利关节，增此二味用员为治风湿关节痛而设，因亦易名为桂枝附子汤，以示与前方主治有别。古方立法之长如此，学者官细寻味（《经方传真》）。而大便硬小便不利，去桂枝加白术，是因为白术附子配合使用，可以振奋机能沉衰，恢复膀胱气化功能，使小便频数恢复正常，（张璐《伤寒缵论》：其小便利，大便坚，为津液不足，故去桂枝之辛散，而加白术健脾，加附子温寒以助津液气化生成）使得全身津液代谢输布正常而大肠得润，大便乃不干燥，小便也得以恢复正常。吴安庆：伤寒至身体疼烦，不能自转侧，不特感寒，且风与湿合，深入于筋骨肌肉之间。不呕不渴，里无热也；脉浮虚而涩者，表阳虚也，故用桂、甘、姜、枣辛甘生阳，以祛风邪；附子之辛热雄猛，通行十二经，肌肉筋骨，驱逐寒湿。此方药味与桂枝去芍药加附子汤同，而其剂量有异，后症微恶寒，阳气虽虚而未甚，故附子用一枚，此乃风寒湿三气相合而为患，脉已浮虚而涩，足见其阳虚已甚，故用附子三枚，加桂枝50g。《伤寒》《金匮》方用附子之多，无逾于此方者，意在阳气复辟，不得不借助附子之大力也（附子一枚，准今5g弱，三枚准近14g）（《吴安庆医案医论选》【辨证要点】本方具有温阳散寒止痛之功，大凡全身肌肉关节酸胀、疼痛、重着，临床表现热象不明显者，均可酌情选用。桂枝附子汤与白术附子汤都可治疗阳虚痹证。桂枝附子汤主治阳虚痹证偏于寒者，病以疼痛剧烈为特点，治疗重在散寒；白术附子汤主治阳虚痹证偏于湿者，病以烦痛且重为特点，治疗重在除湿。

桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤药味相同，但桂枝多一两，附子多两枚。桂枝附子汤用于阳虚肌痹证，故重用附子三枚，桂枝四两，以温阳散寒止痛为主；桂枝去芍药加附子汤用于胸阳虚弱之恶寒脉微证，用桂枝三两，附子一枚，以温阳散寒为主。

【歌诀】

桂枝附子汤通阳，附子重用是三两；

扶阳甘草大枣与生姜，温经散寒除痹良。

【组成】

桂枝（去皮）四两（12g），附子（炮，去皮)三枚（15g），生姜（切）三两（9g），大枣（擘）十二枚、甘草（炙）二两（6g）。

【用法用量】

古代用法：以水六升（1200ml），煮取二升（400ml），去滓温服，一日三次。

【病机】风湿相搏于肌肉关节之间。

【治则】温阳通经，祛风散寒。

【功用】

祛风温经，助阳化湿。

【主治】

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者。

【方义】

方中附子温壮阳气，驱逐寒湿，与桂枝相用，共同达到振奋阳气，驱散风寒湿邪的目的；

并用两药又加生姜、大枣、甘草；

其中生姜与桂枝相用，调和营卫，倍增振奋阳气，驱散寒湿；与附子相和，助阳而散寒，

大枣补中益气，与桂姜合用，温阳以补阳。

甘草益气补中，与大枣相用，益气助阳，

与桂、附、姜相伍，温阳益气补阳，调和诸药，诸药相伍，温阳、助阳、补阳，共奏祛风除湿，温经散寒之功。

【运用】

本方主要用于治疗风湿相搏或正虚内寒所致的病证。临床应用以表阳已虚，风湿内盛，或阳虚内寒所致身体疼烦、不得转侧，或自汗出，以及虚寒性胸腹痛、喘咳、泄泻等，苔薄白脉虚浮而涩为其辨证要点。

常用于治疗类风湿关节炎，感冒，汗证，又用于治疗哮喘，肠炎等病证。

【加减化裁】

疼痛甚者，加乳香、没药、元胡；

腰以上痛者，加羌活、川芎；

腰以下痛者，加独活、怀牛膝。

【使用注意】

1、阴虚火旺证，慎用本方。

2、《伤寒论方解》：“恶寒发热，四肢掣痛，难以屈伸，厥，或心下悸，或脐下悸。”

【化裁方之间的鉴别】

桂枝去芍药加附子汤和桂枝附子汤，二方药物组成完全相同，但因剂量调配不同，其主治则各有不同。《伤寒内科论》说：“桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤，良方药味完全相同，仅剂量有别，且作用