互联网医疗在临床科学研究中的作用与思考
互联网医疗是指以移动互联网为载体，将云计算、物联网、大数据等信息通信技术与传统医疗健康服务紧密结合形成的新型医疗健康服务业态的总称［1］。随着科学技术的不断发展进步，人工智能、移动互联等技术日益成熟，以互联网为核心的新一代信息通信技术作为新的生产力，正在推动生产关系以及经济社会各领域业态的变革、优化、增长和创新。2015年总理政府工作报告中提出借助网络平台和计算机技术，将传统行业与互联网相融合的“互联网+”的行动计划［2］。2016年，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，特别设置“建设健康信息化服务体系”章节，强调推动“互联网+健康医疗”高质量发展，特别提到深化健康医疗大数据在临床和科研等领域的应用［3］；2018年，国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，就落实“互联网+医疗健康”健康中国战略再次做出部署［4］；2021年，中央网络安全和信息化委员会印发《“十四五”国家信息化规划》，将“提供普惠数字医疗”作为“十四五”时期信息化发展的重要任务［5］。相关政策和文件的出台，表明互联网与医疗健康深度融合符合国民经济的需求，是国家公共卫生发展的重要环节，而由此衍生的互联网医疗及医疗大数据孕育着丰富的临床及科研前景，互联网医疗逐渐成为传统医疗行业的新型发展模式。
国家卫生健康委员会统计数据显示，截至2021年底，我国在线医疗用户规模数量已达到2.98亿人，在线医疗用户占网民总数28.9%，相较前一年度增长近40%。全国已审批1 700余家互联网医院，全国二级及以上公立医院中，50%以上开展预约诊疗，超过4 800家医院能够做到分时段精准预约诊疗，已初步形成线上线下一体化医疗服务［6］。疫情暴发加大了民众对于互联网医疗的需求，其在公共卫生安全中发挥了至关重要的作用，国家先后出台一系列政策，加强信息化支撑作用，用以辅助疫情研判、创新诊疗模式、提升服务效率等［7］，进一步加速了互联网医疗服务的应用发展。上述数据表明，互联网医疗呈现出蓬勃发展的态势，在医疗服务供给中呈现出越来越重要的作用。与此同时，伴随广泛的互联网应用场景，大量的互联网医疗健康数据应运而生。如何能够合理地开展互联网医疗，不断拓展互联网医疗应用场景及效率，建设符合互联网医疗实际特点的临床科研体系，促进互联网医疗数据向医疗证据进行科研循证转化，是需要思考与讨论的重要问题。
1 互联网医疗应用场景及相关临床科学研究选题
临床科学研究指在人为条件控制下，以健康人群和/或特定患病人群为受试对象，以发现、证实某种干预措施对于特定疾病的诊断、预防、治疗的有效性、安全性，以及为证实其有效性和安全性相关的药物作用研究［8］。在互联网医疗蓬勃发展的背景下，其应用场景已经拓展至医疗领域的健康促进、预防、诊断、控制、治疗、康复等全流程阶段，不同的临床应用场景对应着不同的临床科研选题方向，通过对于互联网医疗应用场景分析，有利于开展符合互联网医疗特点的临床科研证据转化。
1.1 临床诊疗
互联网的发展改变了传统就医模式，使得临床诊疗可在医疗服务平台实现部分功能，并延伸至线下诊疗活动。在临床诊疗中，又主要分为互联网医院及在线问诊平台两种主体模式。互联网医院是依托互联网技术，在相应医疗机构和单位的支撑下，开展各类医疗服务，可为日常诊疗和慢性病复诊等患者线上开具电子处方，提供高效高质量的医疗服务，实现诊前-诊中-诊后一体化在线服务，完成诸如诊前咨询、在线问诊、预约挂号、在线支付、预约检查、查询报告、复诊预约、药品配送等功能［9］。互联网医院多以实体公立医院为依托，可实现纾解线下诊疗资源紧缺，改善就诊秩序，辅助线下医疗提升效能的作用。而在线问诊平台大多为互联网企业建立，其医生与平台关系更为流动，患者可通过平台实现与医生的互动，实现电话图文语音咨询、门诊信息查询预约、好评医生推荐、知识科普等功能，主要满足公众日常寻医问诊需求，实现突破空间限制的便捷性［10］。
通过上述互联网医疗服务的提供，将会产生大量临床诊疗数据。通过对患者不同来源诊断、检验、病理、医学影像、处方治疗、临床路径等数据的整合，不仅可以提高医疗效率，同时有助于形成更加全面的临床数据库，对于疾病风险预测、精准治疗、智能诊断、患者特征分析、疗效评估等临床科研的开展具有重要意义。
1.2 药事服务
将传统医药零售行业与互联网相结合，很大程度上方便了特殊患者购药难的问题。常见病、慢性病患者均可以通过诸多平台线上购买需要的处方药品。经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，再回到社区就诊时，家庭医生可沿用上级医院专科医生所开具处方中同样的药品，并通过第三方物流免费配送至社区卫生服务中心、服务站、居民就近药房或居民家中，更好满足百姓用药需求。疫情期间更凸显了线上药事服务的便捷性、安全性等特点［11］。
互联网医疗在药事服务中的作用不仅体现在零售端，在药品流通全流程管理中，互联网医疗信息可以发挥重要作用。通过形成互联网医疗下药品生产流通全流程可追溯体系，采集药物生产流通、使用、不良反应等信息，有助于促进药品质量管理、用药特征分析、药物安全预警乃至医保管理等科研领域的发展。
1.3 科研流程管理
互联网医疗即时性、便捷性的特点，有助于优化传统科研流程，提升科研管理效率。互联网系统包含了人口学信息、既往病史、合并用药、医疗操作以及临床转归等临床研究的主体信息［12］，因此标准的、可共享的互联网医疗大数据将有助于临床科研流程管理。通过系统对患者医疗数据进行管理，进而可通过数据综合分析进行临床疗效的评价，有学者研发了医患共建式循证临床疗效评价系统V1.0，用于考查主观评价指标与客观评价指标的综合效果，丰富了临床科研的数据来源和评价维度［13］。如陶博等［14］通过对目前互联网医疗下医院随访应用效果分析，发现互联网医院随访系统可极大提升医院随访管理效率。
1.4 康复护理
互联网医疗的应用可有效弥补慢性疾病管理医疗资源短缺。如“互联网+护理服务”主要是指医疗机构依托在本机构注册的护士，结合互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院患者或患病且行动不便的特殊人群提供的护理服务，此模式下的护理工作者被称为“上门护士”或“网约护士”。目前上门护士主要提供口腔护理、雾化吸入、肌肉注射等常用临床护理，普通伤口换药、术后护理等康复护理，内科便秘推拿、脾胃病穴位贴敷、拔罐、刮痧等中医护理，健康教育、疾病预防等健康咨询服务，健康计划制定及后续监测等健康管理服务。除此之外，亦可提供PICC护理、造口护理等专科护理服务。相关应用的开展有助于促进疾病流程管理模式构建、疾病长期管理成效分析等研究。
1.5 健康推广
健康中国行动倡导每个人是自己健康的第一责任人，要将养生保健、健康科普贯彻落实到每个人的健康行动中。“互联网+科普”以信息化推动了科普工作理念和服务模式的现代化。依托大数据、云计算等信息技术手段，创新科普传播途径和服务宣传模式，实施健康科普精准化服务，人们可以在线观看科普文章与视频，运用医药科普常识和养生保健技术提高健康素质［15］。而互联网医疗健康科普产生的海量数据有助于健康科普需求分析、推广模式研究、成效分析等方向科研选题的开展。
1.6 公共卫生
互联网背景下的医疗大数据管理及云存储技术的应用有助于公共卫生领域的实践与科研。云存储技术可将患者的电子病历、理化检查、影像资料及医嘱处方等进行存储，进而可在不同诊次间建立患者电子健康档案系统，通过信息存储与互联互通，完善患者全生命周期健康档案，为日后就诊及远程治疗奠定基础［6］。此外，可通过智能可穿戴设备、智能辅助系统、远程诊断平台等数字化手段为患者健康管理实现多维度诊疗信息采集，保存患者长期指标数据，通过调取电子健康档案，医生能够对特定患者疾病进行针对性分析，进而最终形成线上线下一体化的诊疗方式。这些数据对于疾病预测与预防控制、突发新发公共卫生事件预警、疾病负担等方面的研究具有重要意义。
2 互联网医疗应用于临床科研发展面临的挑战
互联网医疗的应用是一把双刃剑，其具有可弥补医疗资源和技术的不足、提高诊疗效率、降低医疗费用、改善医患和护患关系、提升公民健康素质等诸多优势［16-18］，但也存在一些不可忽视的问题阻碍其发展，行业内仍有较大的持续发展空间（图1）。
2.1 互联网健康数据利用率低
数据利用率低阻碍了互联网医疗数据向科研数据的转化。大数据时代，数据的质量和数量决定着数据利用率。首先，数据质量难以保证。数据缺乏统一采集标准和录入规范，数据录入人员未经培训，若操作不当，可能会产生虚假或残缺不全的数据，损害科研价值。同时，程序、硬件和网络安全问题也影响数据质量。其次，数据互通互享难以实现。目前数据由大部分医疗机构掌握，客观上，信息安全和数据标准化程度低阻碍了医疗数据的联通，主观上医疗机构出于各种利益考虑将数据视为私有，导致数据共享难以实现［19］。因此，应采取措施提高数据录入的规范性和质量，推动信息互通，采用更综合的数据整合和分析方法，充分挖掘医疗大数据的潜力，为临床科学研究提供更有益的信息［20］。
2.2 人才队伍建设欠缺
互联网医疗中医生仍然是任务主体和关键执行者，但在现有环境下，头部医生大多集中在三甲医院，其工作压力较大，难以抽身在互联网上进行诊疗。同时互联网将医疗服务由线下扩展到线上，这对医护人员提出了新的、更广泛的要求。除了必备的医学知识，还需要熟练掌握计算机使用等相关知识，现有的人才供给与需求之间存在巨大的差距。目前，国内只有南通大学、徐州医学院、中南大学3所高校开设了医学信息学本科专业，国内医学信息学硕士研究生和博士研究生培养点少，与国际水平有较大差距［21］。此外，在互联网医疗的相关数据利用中，需要更多具备医学知识和IT技术的复合型人才［20］，亟需物联网、人工智能、大数据、信息通信及相关科研与管理人才，需要完善互联网医疗信息人才的培养和梯队建设［6］。
2.3 数据安全存在风险
缺乏隐私和安全标准是互联网医疗存在不安全因素的重要原因，可能对接受互联网医疗服务的人们产生影响。目前互联网平台安全性仍然较弱，缺乏互联网医疗安全标准，有信息泄露的风险，泄露后如何进行责任界定，如何保证自己的权益等还没有明确规定。中国移动医疗年度数据报告曾显示，最受普通消费者所关注的移动医疗APP的因素是“隐私和安全”（占42.9%），其次才是医疗服务的质量（占24.8%），这反映出互联网医疗的特殊性［22］。有关学者将互联网医疗常见的网络安全风险概括为平台风险、终端风险、开放性风险、数据安全风险、第三方风险等［23］，由于医疗数据价值极大且涉及个人敏感信息，数据在多部门及组织共享时安全风险增高，需要明确各端口风险场景并建立相应管理细则或法律法规。
数据的安全会影响到患者参与临床试验的伦理问题，互联网场景下，许多患者的信息获取应用于临床科研缺乏知情同意，而这样的情况发生，会使患者使用互联网医疗信任度降低，保证互联网医疗数据安全是对患者而言重要的关注点。
2.4 缺乏规范化管理
互联网医疗的发展一定程度上带来了便捷的服务，增加了医学知识的普及。然而互联网医疗目前还缺乏规范化管理，缺乏行业标准及指南。在线上诊疗中，一些有药品销售业务的商业互联网医院，可能会鼓励医生多开药，甚至和药企联合推动过度用药、拉升网上药品销量。因缺乏护理全程监督管理程序，护士的不规范操作如未进行三查八对、未严格遵循无菌原则即用药，用药后过敏反应的发生等，如果将这类结局数据引用到临床研究中，将会产生偏倚。
互联网医疗既有公共服务性质，也是一种经济活动和商业模式。而商业模式需要追求利润最大化，在这种情况下，各种诊疗平台与电商药企的利益关系、医生身份与流量经济的相互影响、适度医疗与流量经济对公众注意力资源吸引的矛盾等问题，要求进一步明确相关医疗关系中的法律关系和流程管理，明确不同主体的权利、义务和责任，进而形成有指导意义的流程设计和管理规范［10］。
2.5 互联网医疗场景受限
互联网诊疗因其独特的应用场景，难以拓展至所有疾病模式。不是所有的疾病适合互联网医疗，首先，有些疾病的诊断需要相关体征及必要的辅助检查才能做出正确评估；危急重症和一些孕产疾病、创伤等，必须第一时间进行医生的诊治与处理。其次，需要进行相关临床操作的疾病治疗，如外科手术等场景，也难以通过互联网医疗实现。这些疾病场景的限制，也会让一些特定临床科研的开展存在难度和局限。
除了疾病模式外，部分诊疗方式具有其特定的方式和特点。如中医药互联网医疗建设中，需要重点突破因互联网场景限制导致的中医药特色难以凸显问题。中医诊疗模式依赖望闻问切获取四诊信息明确诊断，网诊及舌象脉象采集在目前互联网条件下实现仍存在难度，仅靠传感器或图片来传递的四诊信息，仍难以达到当面诊疗患者所能获得的信息丰富度。此外中医非药物疗法如针灸、推拿、拔罐等也难以线上操作，这一定程度上阻碍了中医本身在全病程管理中的优势在互联网医疗中完整呈现［9］。
3 互联网医疗应用于临床科研的建议
3.1 推动互联网医疗真实世界数据（real world data，RWD）证据转化
美国食品药品监督管理局将RWD定义为“从各种来源定期收集的与患者健康状况和/或医疗保健提供相关的数据”，将真实世界证据（real world evidence，RWE）定义为“从RWD分析中得出的关于医疗产品的用法和潜在益处或风险的临床证据”［24］。作为一种应用愈加广泛的诊疗场景，互联网医疗会产生大量的RWD，具有丰富的临床科研价值。例如，王翰林等［25］采用互联网体重管理数据库RWD，进行了肥胖症患者的体质分布研究。又如曾理［26］采用非接触式医患沟通平台，观察了普通居家隔离人员及新型冠状病毒感染密切接触者隔离人员进行艾灸联合代温灸膏干预对心理障碍及自评症状的影响。这类相对较大患者量使用同一诊疗方式的互联网诊疗数据，是很好的人用经验RWD来源。由于互联网具有传播成本低、影响范围广、招募患者方便的特点，选择适合的特定疗法进行互联网医疗背景下的真实世界研究，有助于初步明确相关治疗的临床定位、临床获益、适用人群、适宜剂量、安全性、疗效特点等内容，进而推动人用经验及RWE的转化［27］。未来，需要完善RWD因果推断等相关方法学问题，通过出台相关真实世界研究规范，提升真实世界研究临床证据转化的质量和证据接受度，为互联网医疗科研探索可行研究路径。
3.2 医疗健康信息互通共享
真实世界研究人群异质性较大，易存在较多的混杂偏倚和缺失值，进而导致内部真实性易受影响［28］。目前掣肘健康医疗数据共享的关键问题仍体现在管理机制和技术标准两方面，需要从监管层面持续完善医疗健康数据管理规范，完善数据提供方的权利及义务，并广泛征集专家意见形成医疗数据共享技术标准，对数据治理中的难点技术问题进行攻关［29］。互联网医疗数据作为真实世界来源数据，数据质量极大制约了其向临床证据转化的能力。在互联网医疗数据的治理中，要注意数据“标准化”和“去中心化”建设。
首先，互联网医疗数据数量庞大，来源多样，数据缺乏统一的标准，对于医疗数据的应用和规范提出了更高要求，否则难以整合，无法实现信息互联互通，科研应用层次较浅［30］。因此，要积极推进数据标准化建设，统一患者健康数据的录入格式、名称、传输标准，推动数据从物理汇聚到数据语义和结构的统一［31］，便于统计分析，同时可以提高医生诊疗质量。根据中国医院协会信息专业委员会发布的2021—2022年度中国医院信息化状况调查报告显示，参与信息互联互通标准化成熟度测评的医院逐年增加，从2018—2019年的12.25%、2019—2020年的34.51%上升到2021—2022年度的40.68%，但仍有59.32%的医院未参加测评，体现出医疗数据的标准化建设仍有较大进步空间［32］。对于护理而言，建立统一的护理全程监督管理体系，应用现代智能设备将实时护理场景和记录同步到医院监管系统中以备审查，这一举措不仅可以提升上门护士操作规范，而且确保录入数据的准确性与规范化。其次，互联网医疗诊疗数据采集需要在规范化结构化与便民化简约化之间寻求平衡，以目前中医在线问诊处方平台为例，患者个人信息未实名，患者的病情主诉及相关体征、辅助检查等病历资料多为选填，诊断的准确性无明确规定，用药反馈没有必需的要求。在这样的病历记录格式下，进行回顾性研究会非常困难，数据质量会大打折扣。因此，应该从国家医疗监管层面探索互联网患者病历数据上传的基本格式与规范，为互联网医疗数据完整性打好基础。
除此之外，当前主要的医疗数据仍由各大医院或在线医疗平台掌握，目前成功的数据共享案例大多存在于科研机构或医疗机构主导的小联盟模式，信息孤岛制约数据互联互通。应在上级管理部门指导下，不断完善更高层面医疗大数据信息共享平台，完善数据提供方的权利及义务，起到管理与激励作用，从而实现医疗数据共享，将原本分散在各个医院、各个科室、各个平台的数据进行分类和整合，降低临床科学研究成本［33］。
3.3 完善相关临床研究方法学建设
目前国内外已有多项临床研究显示互联网+慢病管理模式有效可行，值得在临床中使用和推广［34］。但总体而言，目前以互联网医疗数据作为临床研究数据来源的研究项目相对有限，研究方法相对单一，研究模式相对固定，互联网医疗相关数据的价值尚未得到充分有效开发。
首先需要选择适合互联网诊疗模式的研究方法和研究技术，研究方法技术的选择与研究资料和研究目的紧密相关。基于互联网大数据的特点，文本分析、人工智能等技术方法具有广泛的应用前景。电子病历是互联网医疗重要的诊疗数据来源，对于互联网医疗产生的电子病历信息，可以通过文本分析的研究方法发掘其中患者的用药模式、转归预后等医疗信息，而这个过程需要根据互联网电子病历的实际特点，提出和规范研究中所应用的非结构化病历内容标准化、知识抽提、建模、分类、挖掘的算法模型等研究路径的具体操作方法［35］。海量的信息需要新的数据发掘模式才能发现其背后的重要特征信息，因此机器学习、人工智能等方法也将对于互联网医疗临床研究转化起到重要作用，需要进一步开发可靠且高效的数据分析及临床决策支持算法［36］。
其次，可借鉴国际已有的互联网医疗临床研究方法学，开展适应于中国临床实践的互联网医疗临床研究方法路径。研究表明，我国基于电子病历开展的研究方向相对较为单一，临床方面研究较少，较多集中于结构化文本处理、医学实体识别和相关政策等研究；而国外研究方向大多面向临床，涉及疾病预测、药物相互反应、过敏反应、临床决策支持、药物研发、护理、术式、预后等多方面，同时也包含关于电子病历的信息挖掘、存储、共享、信息安全等非临床方面的研究［30］。美国观察性医疗结果合作组织（Observational Medical Outcomes Partnership，OMOP）建立的通用数据模型，为数据的标准化整合提供了一种可行方法，并在法国、奥地利已经开展了一系列对不同来源数据的应用，如对电子病历、医保数据库及不同结局如癌症等进行的研究［37-39］。因此应该借鉴先进经验，积极拓展研究方向，探索相应的临床方法学建设，促进互联网医疗数据充分利用。
3.4 加快复合型研究人才培养
首先，应积极推动跨学科之间联合培养，以培养具备医学和计算机专业知识的学生。通过跨学科课程、项目和导师制度的结合来实现人才培养目标，使学生在医疗和信息技术领域获得充分基础知识和实践机会。开设针对互联网医疗的专业课程，包括医学信息技术、电子健康记录管理、数据分析等。这些课程应该紧密关联实际行业需求，培养学生具备实际技能。其次，对于目前的医疗人员可以开展在岗培训，提升专业素养，包括对患者数据录入标准、线上诊疗流程、后续追踪随访等方面的培训。充分利用互联网，开展创新性医疗知识培训，以跟上快速发展的互联网医疗领域的最新趋势和技术。此外，还要积极开展行业合作。高校可以积极与互联网医疗公司和医疗机构合作，确保培训与实际需求相匹配［40］。
3.5 加强互联网医疗相关科研监管
互联网医疗相关科研的开展需要进行与之配套的科研监管建设。需要建立互联网医疗科研监察相关规范和相应监察体系，明确质量控制的范围、职责、数据管理等相关内容。对于互联网医疗临床实践中可能出现的电子病历不达标、知情同意存在缺陷、研究药物管理、数据管理加密脱敏、电子数据上报、数据采集和使用伦理等问题需要强化科研过程管理方法，加强相关人员管理培训，对于非法收集、出售和泄漏医疗数据的行为进行严惩。互联网医疗平台应该制定明确、透明的隐私规章，包括数据保留期限、访问控制、数据加密和数据删除等方面的规定。对于医疗数据应该采用加密算法进行保护，医疗数据在储存和传输过程中可以采用匿名化和脱敏技术，以减少个人身份和敏感信息的泄露风险［23］。此外，还应提高医疗人员的保障患者信息安全意识。对医疗工作人员和数据处理人员进行数据隐私和信息安全培训，确保他们了解最佳的实践和规定，以保护患者数据［41］。
3.6 完善中医药互联网医疗临床评价转化
互联网医疗逐渐深入中医临床的日常。有关研究指出，疫情期间中医药互联网医疗迎来了良好的发展机遇［42］，也为后疫情时代中医互联网诊疗提供了重大利好，中医互联网数据预计将迎来繁荣增长［43］。有研究检索2000—2021年与“互联网+中医药”相关的文献共421篇，近年来“互联网+中医药”相关研究逐年增多，但目前中医药互联网医疗相关研究仍处于初始阶段，通过文献计量学研究表明机构及研究团队间的合作相对较为松散，中医药互联网医疗相关研究质量有待提高。
在临床科研方面，目前中医药互联网医疗研究主要集中于两个方面，一是互联网作为一个医疗平台，评估医疗平台上进行相应治疗干预的临床疗效、诊疗规律等研究；二是互联网作为临床治疗的一种形式，包括互联网模式下的健康管理、中医护理或特色辅助诊断信息采集方法（如人工智能舌象采集）、名老中医在线决策系统等互联网诊疗模式的效果评估［44-47］。但中医药互联网医疗数据临床转化仍面临着巨大的挑战和困境，包括尚未建立符合中医药特点的临床疗效评价体系、缺乏统一标准、诊疗过程数据缺失、转化形式单一等，亟需符合中医药临床特点的方法学专题探讨。
基于上述临床应用场景，笔者认为互联网中医医疗临床科研转化可以从以下方面入手：一是探索互联网医疗疗效判定与临床证据转化的方法路径。临床可以在真实世界研究和人用经验转化方面进行更加深入的探索，如中国《关于促进中医药传承创新发展的意见》提出“改革完善中药注册管理，加快构建中医药理论、人用经验和临床试验相结合的中药注册审评证据体系”［48］。“三结合”中药注册管理体系是对中医药临床特点的尊重及对中医药临床经验转化的重视。而人用经验所使用的数据可以来自真实世界中门诊、住院病历及相关检查检验、医保系统信息等内容，提示线上诊疗数据可以作为相应数据来源［28］。疫情期间，许多互联网医疗平台上线了一些固定配方的“防疫方”，应将这样的互联网医疗数据进行整理，用以明确相应“防疫”固定处方的临床定位、适用人群、疗程、用法用量等，将临床数据向人用经验转化，进而推动人用经验与临床试验的序贯衔接。二是推动中医药互联网临床诊疗数据采集规范化发展，不断促进互联网中医医疗的信息标准化研究，构建符合中医临床特色的互联网医疗临床信息采集及疗效评价体系。通过互联网背景下的中医问诊等诊疗信息采集标准化、互联网中医临床数据管理电子化应用及数据库维护、互联网中医诊疗临床数据分析挖掘与可视化等方法学研究［49-51］，不断完善从标准化诊疗数据向中医临床循证经验的转化过程，最终形成中医互联网临床数据标准化转化大数据平台，使互联网诊疗数据成为中医循证证据的重要来源。中医治疗疾病基于“望闻问切”所获得的四诊信息，然而互联网诊疗中，相关诊疗信息特别是神色形态等望闻切诊信息极易造成缺失。因此，需要对互联网四诊信息采集标准进行统一，对必须采集的数据项目形成规范，并对由于物理距离造成医师难以直接判断症状体征的指标提出客观量化标准，可借鉴以往研究经验［52］，研发面诊、脉诊、舌诊等信息提取与识别的便携式采集设备或软件应用，并将其应用于互联网诊疗实践。三是积极促进互联网诊疗模式下，中医药在“治未病”、慢病管理、体质调理等方面的优势体现。积极拥抱互联网医疗的机会，加快中医药互联网专病诊疗模式、病程管理、运营培训、组织保障等方面的研究探索，促进中医药更好地融入基层医疗卫生服务体系［53］。
4 互联网医疗应用于临床科研的展望
互联网医疗所呈现的大数据为临床科研的发展开辟了新路径。在疾病诊断、治疗等方面，可通过互联网医疗海量数据的呈现，实现疾病风险因素预警、治疗规律分析、数据互联互通等功能；在公共卫生方面，可通过互联网医疗数据对于群众健康情况进行追踪，对新发突发公共卫生事件进行预警，进而辅助公共卫生决策制定并提高健康管理水平；在中医药科研方面，通过数据挖掘可以分析疾病证候特征、明确方药量效规律、追溯疾病演变规律，进而为中医药科研提供新的思路［15］；在护理方面，通过规范“互联网+护理服务”实施流程及效果评估，充分利用上门护理病例，分析此模式下主要的护理方向、受益群体、现存问题，评估患者及家属满意度，进行相关高质量护理研究，整合最佳护理证据，结合临床护理指南设计一套标准化实施方案，进而完善“互联网+护理服务”模式。利用大数据收集、整理、分析出院患者及康复期患者依从性程度和随访资料，进而为延续性护理研究提供数据支撑。
互联网医疗RWD在临床科研中具有重要价值，但目前以“互联网医疗”“科研”为关键词所检索到的文章较少，该领域政府监管及科研共识仍需更加细化的指导方案。为了解决互联网医疗临床科研所面临“医疗健康信息互通共享”等现实问题，借鉴国内外先进经验，笔者认为仍需加强顶层设计，对不同类型的互联网医疗数据采取不同的管理方法。对于以各类具有重大战略意义或公共卫生价值的互联网医疗数据，应由国家相关管理部门牵头，由大型科研院所参与，可借鉴UK Biobank、新发突发传染病监测预警体系等大型数据共享平台建设经验，形成我国数据共享服务平台的建立标准和监管方案。对于医院临床诊疗数据为来源的医疗信息，可以在卫生或科研管理部门监管下，参考国内外大型临床数据库的建设经验，形成关于特定疾病类型的临床数据库，如MIMIC重症数据库、SEER癌症数据库等。对于具体互联网+数字医疗产品，可以探索建立“数据管理-医保给付”的互联网医疗管理模式（图2），将医保给付与循证临床证据挂钩。将真实世界研究等循证证据支持作为医保给付的基本条件，进而推动相关企业机构主动接受监管，完成相关数据处理要求，最终实现互联网临床数据的收集和证据转化。如2019年德国通过了《数字医疗保健法》，其中包括为德国市场的数字健康应用创建了一个“快速通道”监管和报销路径。当此类产品满足于安全性、功能性、质量、数据保护、数据安全性等预先指定的要求时，有资格接受监管审查，并随后进入由德国联邦药品和医疗器械管理局（BfArM）维护的受监管、可报销的DiGA目录［54］。
互联网医疗仍属于新兴领域，必须正视互联网医疗发展中所存在的客观问题，并通过规范形成与精准管理推动互联网医疗的良性发展，在下一步的研究中，可以从人用经验转化、数据规范建设、文本挖掘、真实世界研究等方法学发展、科研人才培养及互联网医疗监管等方面继续深入互联网医疗相关临床科研研究。积极开展国内外相关领域研究者学术交流，促进互联网医疗临床评价方法学完善及证据国际接轨与认可。相信在医疗、科研、管理工作者的共同努力下，智慧医疗必将激发更多医疗发展的智慧！
参考文献略
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