男，13岁，突发血尿1天，竞有大量蛋白尿
病例信息
【患者信息】：男，年龄：13岁，民族：汉，职业：学生。
【主诉】：血尿1天，腹痛1小时
【现病史及既往史】：患儿于1天前无明显诱因出现血尿，为全程血尿，呈鲜红色，共4次，尿液中无血块、泡沫尿，无尿频、尿急，无排尿无力、排尿困难，无头痛、头晕，无发热、抽搐，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无腰酸、腰痛，无眼睑及双下肢水肿，无皮疹等症，未行诊治，1小时前患儿出现腹痛，位于右侧上腹部，呈持续性疼痛，现为进一步诊治故来诊我院，门诊以“血尿”为诊断收住院。患儿自发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，大便正常，小便如上所述。3天前患儿因鼻塞、打鼾于当地诊所考虑为“急性鼻炎”，给予口服“氯雷他定片”10mg 口服 tid、“通窍鼻炎片” 、“金参润喉合剂”治疗3天，患儿鼻塞、打鼾明显减轻。
【检查】：体格检查：T36.2℃ P77次/分 R 19次/分 Wt 55.0kg 血压 144/72mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，步入病房，查体合作，全身皮肤色泽红润, 弹性好，无皮疹、黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓点及疱疹。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无明显隆起，心相对浊音界不大，心率77次/分，律齐，心音有力，未闻及各瓣膜区杂音。无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部平坦，未见腹壁静脉怒张，未见胃肠型，未见蠕动波。腹软，右侧上腹部压痛，无反跳痛，未及包块，肝肋下未触及，脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱无畸形，各向运动灵活。四肢无畸形，各关节无红肿触痛，各向运动灵活，四肢肌力正常，腱反射存在，双侧巴彬斯基征、奥喷汉姆征、霍夫曼征、戈登征阴性，脑膜刺激征阴性。
【临床诊断】：：血尿待查：①泌尿系感染？② 泌尿系结石？③急性肾炎？
【治疗经过及结果】：入院后给予三代头孢“注射用头孢曲松钠”2g 静滴(小儿) qd抗感染、“维生素C注射液”1g 静滴(小儿) qd补充维生素C增加对感染的抵抗力等对症支持治疗 ，第2天查房，患儿仍有血尿，血尿颜色较前颜色变淡，诉双下肢水肿，诉鼻塞、右耳疼痛，仍腹痛，无眼睑水肿，无皮疹等症，测血压 145/87mmHg 神志清，精神可，双下肢指凹性水肿。辅助检查示：X线片检查示：1.两肺纹理增多。（建议结合临床）2.腰2椎右侧水平斑点状致密影，结石待排。彩超检查示：胡桃夹综合征（+），膀胱内异常回声（结合临床，考虑凝血），肝、胰、脾超声检查未见明显异常。二尖瓣、三尖瓣反流（轻度），心包少量积液，双侧胸腔积液， 腹腔内未探及明显液性暗区。心电图示：窦性心律，正常心电图。血常规示：白细胞:10.67×10^9/L，中性粒细胞比率:65.4%，淋巴细胞比率:25.8%，红细胞:3.79×10^12/L，血红蛋白:118g/L，血小板:272×10^9/L，超敏C-反应蛋白:2.10mg/L。淀粉样蛋白A:3.0mg/L，淀粉样蛋白A/超敏C-反应蛋白:1.43。白介素6:15.33pg/mL。抗链球菌溶血素O :1902.2U/ml。凝血四项：正常。D-二聚体:1.86ug/mL。免疫六项：免疫球蛋白E:19.69IU/mL，免疫球蛋白A :1.77g/L，免疫球蛋白G HR:12.26g/L，免疫球蛋白M HR:0.71g/L，补体C3 HR:0.03g/L，补体C4 :0.25g/L。血沉(ESR):14mm/h。生化：尿素:4.68mmol/L，肌酐:62umol/L，尿酸:440umol/L，胱抑素C:0.97mg/L，钾:4.19mmol/L，钠:139mmol/L，氯:106.5mmol/L，总钙:1.92mmol/L，二氧化碳:26.6mmol/L，磷:1.54mmol/L，镁:0.79mmol/L，丙氨酸氨基转移酶HR:45U/L，天门冬氨酸氨基转移酶HR:35U/L，总蛋白HR:56.9g/L，白蛋白HR:27.3g/L，球蛋白:29.6g/L，白蛋白/球蛋白比值:0.92，总胆红素HR:4.6umol/L，直接胆红素HR:1.7umol/L，间接胆红素:2.9umol/L，γ-谷氨酰基转移酶HR:36U/L，碱性磷酸酶HR:455U/L，胆碱酯酶HR:6656U/L，谷胱甘肽还原酶:58U/L，肌酸激酶HR:154U/L，肌酸激酶同工酶HR:25U/L，乳酸脱氢酶HR:285U/L，α-羟丁酸脱氢酶HR:203U/L，缺血修饰白蛋白:84U/ml，线粒体天门冬氨酸氨基转移酶:12U/L。尿常规示：尿蛋白质:＋3g/L，比重HR:1.005，尿隐血HR:＋3Cells/μl，酸碱度HR:7.0，维生素C:＋1mmol/L，红细胞总数:20228.3/uL，异常形态红细胞:2420.3个/ul，白细胞:364.0/uL，细菌:236.10个/ul。耳镜检查示：耳镜检查示：右耳外耳道肿胀见粘性分泌物，清洗后外耳道见点片状溃疡，鼓膜充血；左耳鼓膜完整。鼻镜检查示：双侧下鼻甲肿大，鼻道及鼻咽部见脓性分泌物，腺样体肥大。第3日查房诉双下肢水肿，鼻塞、右耳疼痛明显减轻，诉腰痛，查体：测血压 146/96mmHg 神志清，精神可，双侧肾区叩击痛，双下肢指凹性水肿。患儿血尿，大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿，高血压，考虑为“肾炎性肾病综合征”，与患儿家属沟通建议尽早完善肾活检，作出病理诊断。患儿家属表示了解，要求暂不行肾活。辅助检查回示：24小时尿量:2.70L/24h，24小时尿量:2.70L/24h，24小时尿蛋白定量:11032.2mg/24h，24小时尿微量白蛋白:5921.1mg/24h，24小时尿α1-微球蛋白:30.78mg/24h，24小时尿钾:42.26mmol/24h。患儿24小时尿蛋白定量11032.2mg/24h大于3.5g，提示大量蛋白尿，总蛋白、白蛋白、前白蛋白值低提示低蛋白血症，患儿大量蛋白尿、低蛋白血症，嘱患儿注意多摄入优质蛋白，第4日查房患儿仍有血尿，血尿颜色较前颜色变淡，呈洗肉水样，诉双下肢水肿，鼻塞、右耳疼痛消失，仍腰痛，查体：测血压 142/95mmHg 双侧肾区叩击痛，双下肢指凹性水肿稍减轻。辅助检查示：复查24小时24小时尿蛋白定量示：24小时尿量:2.80L/24h，24小时尿蛋白定量:8698.8mg/24h，24小时尿微量白蛋白:5243.6mg/24h，24小时尿α1-微球蛋白:35.00mg/24h。患儿仍有血尿，复查24小时24小时尿蛋白定量:8698.8mg/24h。仍有大量蛋白尿，建议转上级医院进一步诊治，予以办理出院。
总结与讨论
患儿以血尿为首发症状，竞有大量蛋白尿，水肿，低蛋白血症，为何？与氯雷他定片过量服用是否有关？
