张胜兵品《伤寒》第116讲：太阳病（139条 · 小青龙汤症误下结胸）

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张胜兵品《伤寒》

 第116讲：太阳病（139条 · 小青龙汤症误下结胸）

外寒内饮小青龙，素有饮停太阳逢，

误下利止必结胸，不止更利协热同。

大家好，我是张胜兵，今天是2022年的11月11号，现在是晚上的08:21。感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。

那么今天这一篇开篇诗，是我刚刚写的，根据我们今天所要讲的条文第139条写了一首诗，这首诗，基本上概括了139条条文的思想精髓，那么接下来我们解读139条，其实也就是把这首诗跟大家解释一遍，就这么简单。

好，我们先看139条条文的原文：

第139条 ，太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。

什么意思？我们从字面上来解读的话，我们可以这么翻译，患太阳病两三天，患者不能平卧，想起来走动，或者说活动，或者说患者感觉坐着比躺着舒服。这种情况，说明他的胃脘部，肯定有东西堵着，聚集在这里。而脉象，是稍微偏弱的，这表明，平时这个患者就有寒饮聚集在胃脘部。医生，反而误用了攻下的方法进行治疗，这会导致腹泻，如果腹泻停止，就会形成结胸。如果腹泻没有停止，到了第四天，仍然用攻下的办法进行治疗，则会形成协热利。

好，这是我们仅仅是从字面上来翻译的，这里面最大的一个争议是在四日复下之这个地方争议特别大，历代医家家争论不休，那么我们刚才的翻译，仅仅是从字面意义上来，把它白话解了。接下来，我们就逐字逐句的把这整段进行剖析，然后再来看这个有争议的地方究竟怎么去理解才更合理。

我们先把第139条条文，分成三个部分进行剖析。第一个部分从太阳病一直到此本有寒分也，第二个部分从反下之到必作结胸，第三个部分未止者，到此作协热利也。

先看第一个部分，太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。什么意思？就是患者得了太阳病，就是有表证了，两三天出现了什么？出现了不能平卧，想躺起，或者说想起身。那么患者的表现是不能卧，但欲起，仲景就推测其心下必结，就是胃脘部有东西结在这里，导致这个气机不畅，如果平躺的话，那么呼吸就不畅了，这个地方有拥堵了，那么如果坐起来之后，这个气机尚且勉强能够续接，因此仲景怀疑胃脘部有病理产物拥塞。

脉微弱者，结果就发现他的脉象微弱。这里的微弱并不是指脉象很弱，弱到摸不到，又微小又弱，不是这个意思。这里的脉微弱只是形容词而已，因为它的前提条件是太阳病。太阳病本来是浮脉，但是这里的脉微弱，是指在普通太阳病的脉浮紧，这样的情况之下，会出现稍微偏弱。这里的微是一个副词来形容弱，微弱是指稍微偏弱，就是有比太阳病本病的脉象要弱，并不是指它的脉真的是微弱，这个一定要搞清楚。

那么仲景通过这个脉象的变化以及病人的反应，就推测出什么？此本有寒分，也就说这个病人在没有感受太阳病之前，本身就有什么？寒分也。那么寒分什么意思？寒在这里是指的水饮。分是别和类的意思。分门别类这个意思。那么寒分就是有水饮一类的东西，就是说，这个病人本身在他的胃脘部就有水饮这一类的病理产物，本身就有。

好，第一部分就表达了这个意思，表达的意思就是一个人得了太阳病，就是说白了，感冒了，过了两三天之后，结果他不能平卧，他要坐起来，那么脉象比正宗的太阳病要弱一些，那么仲景怀疑这个患者的胃脘部，本身就水饮一类的东西拥塞了，导致气机不畅而出现的不能卧，但欲起。那么这么一分析，我们就会发现这第一部分讲的是什么？四个字，外寒内饮，而这个饮是本身就有的，寒就是太阳病，所以外寒内饮。该怎么治疗？当然是小青龙汤。

这就是为什么我写的这个开篇诗里面的第一句话，外寒内饮小青龙。第二句话素有饮停太阳逢，这个患者本身就有饮停于胃脘部，又得了太阳病。这种情况，用四个字概括，就是外寒内饮，该怎么医治？当然用小青龙汤。

那么有的人可能要问了，小青龙汤治疗外寒内饮这个饮证是不是在胸部？这里的饮已经在胃脘部了，还是用小青龙汤吗？好，这个问题问的好，我不得不让大家这一个扩展一下小青龙汤，它的外寒内饮究竟包括哪些内容？

我们看一下《伤寒论》第40条条文：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而渴，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利。少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

第41条条文：伤寒，心下有水气，渴而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。

我们再看《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》里面关于支饮的条文。咳逆，依息不得卧，小青龙汤主之。

这个小青龙汤其实在某一些书中评论这个方药的时候，把小青龙汤这个列为古今十大名方之一。也就是说从古至今，2000多年，如果我们要找出十个经典的方药的话，小青龙汤就是其中一个。那么，为什么他当选古今十大名方之一，绝非浪得虚名的。我们接下来看小青龙汤，它究竟是个什么情况？

通过我们刚才《伤寒论》和《金匮要略》对小青龙汤的这个条文，当然我还没说完，因为小青龙汤的条文在《金匮要略》里面还可以治疗溢饮，但是溢饮跟我们今天所讲的条文关系不大，因此，我就没有将大青龙汤和小青龙汤来治疗溢饮的条文说出来。那么我今天给大家说这个说出的条文，是关于外寒内饮和不得卧，跟我们今天所讲的条文有关联的，跟大家对比鉴别一下。

那么我们通过《伤寒论》的第40条和41条的条文，以及《金匮要略》关于支饮的条文的剖析，我们可以总结如下：小青龙汤是治疗外寒内饮的代表方剂，因为小青龙汤里面有麻黄，麻黄能够解表，那么除了麻黄以外的其他药呢，是可以温化寒饮，那么在临床当中，只要出现表寒的实证，出现恶寒发热，头痛这些，舌苔白滑，脉浮紧等等，又出现了寒水，寒水在哪里啊？寒水在肺，在胃和在身体的任何一个部位，都可以用小青龙汤来治疗。

那么寒饮如果在肺，就会什么？出现支饮，咳逆，依息不得卧，会出现这个情况。那么如果这个寒饮出现在胃脘，就会见到今天我们的条文当中所说的不能卧，但欲起。如果这个寒饮出现在胸背部的话，就会出现背寒如巴掌大。如果这个寒饮凌心，则可以出现喘促，心悸，短气胸满。如果这个寒饮影响到膀胱，气化不利，才会出现小便不利的临床表现，甚至会出现眼睑浮肿。为什么会出现这个眼睑浮肿？因为小便不利，水湿不化。

因此，《伤寒论》第40条说的很清楚，伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而渴，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。第40条条文已经说明了小青龙汤可以治疗一切外有寒而内有饮，而这个内不仅仅局限于肺，胃肠、膀胱等等，通通可以。所以，我们大家千万不要误解了小青龙只是治个咳喘，治个哮喘，治个支气管炎，其实它的作用大的很，它的治疗范围相当的广泛。说白了，哪怕你的寒饮在四肢形成了溢饮，只要你属于外寒内饮的，仍然可以用小青龙汤。说明了什么？说明小青龙，还可以治疗肾炎水肿或者风湿水肿等等，只要它正属外寒内饮，通通小青龙。

那么水饮在胸胁的出现了咳喘。水饮在胃脘部的出现，但欲起，心下结，不能卧。那么水饮在少腹部的就会出现少腹满，甚至少腹苦里急都有可能。那么影响膀胱气化的还可以出现小便不利。所以它从胸腔的上面一直到腹腔的下面，只要有水饮，通通可以用小青龙汤。当然小青龙汤里面有麻黄的成分可以解表，所以它是叫外寒内饮，那么如果没有外寒的话，我们可以酌情将麻黄去掉，所以小青龙汤去掉麻黄，说白了，它就有一点类似于上焦、中焦、下焦水饮通杀的苓桂剂的这么一个味道了。

苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤，五苓散等等等等。它在如果是寒饮的情况下，是可以与这些苓桂剂相提并论，甚至可以替换用的，所以大家一定要明白，小青龙汤它的治疗范围是特别的广泛。

那么问题来了，有的人可能就会问，这个患者此本有寒分，也本来就有水饮在胃脘部，因为心下必结，心下是指胃脘部，为什么他是太阳病两三天之后出现不能卧，但欲起，没有太阳病，他就没有这个临床表现呢？好，问的好，为什么会出现这样？

因为这个患者本来胃中有寒饮，但是这个寒饮还不够多，不够大，不足以引起临床表现。当患者感受了太阳病之后，患者的阳气就要去外出，出表与邪气相争，那么当阳气外出与邪气相争，就会出现里阳不足，里阳不足就水不化气，本有之痰饮，本来有的体内之寒饮，它就会什么？趁虚而入，就会在胃脘部做水，表现出不得卧，但欲起。明白了，也就是说本身他是有水饮在胃脘部，但是并不足以引起临床表现。当得了太阳病之后，正气要去抵抗外邪的时候，那么本来有的这些邪气就开始作祟，就这个意思。

就相当于你自己本来家里就有隐患，有人不服你，你作为一家之主，突然外面又有人打进来了，当你去对付外人的时候，那家里就起了乱子，这叫祸起萧墙，明白了吧！这个疾病也是这样的，那么它本来有痰饮，有寒饮在胃脘，但是由于你的正气尚且能够压住它，因此它表现的并不突出。一旦有外邪入侵，正气去抵抗外邪了，那么这些本来平时不引起临床表现的这一些寒饮就开始蠢蠢欲动，就出现了不能卧，但欲起的临床表现。

那么问题又来了，有的人可能就要问了，既然你平时就有寒饮在胃脘部，为什么平时不把它解决掉？这叫做什么？未病先防，你本来就有寒饮在胃脘部，虽然它没有引起很严重的临床表现，我们是不是可以先干掉它呢？说的很好，那么我们怎么干掉它？很显然，苓桂术甘汤即可。也就是说，平时胃部有寒饮，但是它并没有引起很严重的临床表现，不过我们通过舌苔水滑这些，其他的一些辅助，发现它中焦有寒饮，这个时候中阳不足的寒饮，我们当然可以用苓桂术甘汤。

所以，这种患者如果要想不出现得了太阳病之后，不能卧，但欲起的这种情况的话，那么你平时就可以服用苓桂术甘汤来防患于未然。

我记得著名的伤寒大师刘渡舟老先生，他平时好像就有支气管哮喘，复发性的支气管哮喘这个疾病，那么每到冬季他就发，因此，他有一个习惯，就是在冬季之前就吃一些苓桂术甘汤，为什么？因为他每到冬季就发这个哮喘，他已经诊断为内有饮证，那么到了冬天就有寒气，寒邪引动内部之饮邪，就可以发哮喘，支气管哮喘，那么他就用了苓桂术甘汤，平时来服用，以防止到了冬季这个宿疾复发。

好，关于第一部分，我们就讲到这里。我们接着看第二部分，反下之，若利止，必作结胸。什么意思？意思就是说这个患者出现了不能卧，但欲起。医生就误以为他有东西堵在心下，以为他是个实证，于是乎，就用了泻法，那反下之，因为他误判了，诊断失误。反下之，反而用了下法。那么用了误下之后，马上就拉肚子，那么拉了肚子之后，就是说没有拉多久，用了下法之后拉肚子，拉了之后，它自己停止了，反而不拉了。那么如果出现这种情况的话，仲景怎么说的？必做结胸。

什么意思？意思就是说他本来不是阳明病，不是胃中有燥屎，这个医生误以为他有阳明病的情况，采用了下法，采用了下法之后，就拉肚子，结果拉了之后，自行停止。自行停止这种情况呢，就会出现结胸的病症。为什么会这样？因为医生用了下法就会引邪入里。什么邪？太阳之邪，太阳之邪入里化热。当这个热还没有与这个胃脘部的水饮相结的时候，它就会出现下利；一旦这个热进来了，与水饮相结，这个利就自然而然止住了。它为什么止住？因为这个热邪和这个寒饮之邪结在一起，形成了热与水结的结胸病。

我们在前面的条文中不讲了吗？热与水邪相结，可以形成大结胸。大结胸分为上结胸、中结胸和下结胸。总之水邪与热邪相结，可以形成结胸。那么第二部分说的是医生误用了下法，导致外邪入里化热，与患者本身所有的这个水饮之邪相结，反而使下利止住。下利为什么止？因为它结在一起的嘛，水热互结形成了结胸，就这么个意思。所以第二部分的意思就是误下后形成的结胸。

这就是为什么我的开篇诗当中的第三句，误下利止必结胸，那既然结胸了，那怎么办？当然用大陷胸汤。

好，我们接着看第三部分，也就是最有争议的一部分，未止者，四日复下之，此作协热利也。

意思就是说，一个外寒内饮的小青龙汤证采用了下法，如果下了之后，利即止者，则会引发表邪内陷与水饮互结的结胸病。如果下了之后，这个用了下法之后，这个利并没有止，就是还是在拉肚子。未止者就是还在拉，没有止，没有止住，那么这个水饮之邪就仍然会从大肠往外排，还是在拉肚子，那么还是在拉肚子的情况之下，四日复下之。

那么这个地方的这个争议在哪里？四日复下之，有的医家就说已经在下了，他已经在拉肚子了，都没止住，你四日复下之，你还用下法吗？没有道理，所以这个复下之不应该是四日又采用了下法，应该是什么？复下利，他把它改了，就说四日仍然还在拉肚子。

谁把它改了啊？谁最喜欢改《伤寒论》条文啊？当然当属《医宗金鉴》吴谦等人。《医宗金鉴》说，四日复下之，这个之字应该是个错的，应该是利字。四日复下利，应该是这样。他的理由是，上文利未止，岂有复下之理乎？细玩自知，是必传写之误。意思就是说，仔细的研究之后，肯定是人传抄这个《伤寒论》的时候抄错了，应该是四日复下利。这个观点，被长期反对他的人认同了。谁长期反对《医宗金鉴》，当然是我们胡希恕胡老。胡希恕胡老长期说《医宗金鉴》瞎改《伤寒论》条文，改来改去，面目全非。但是今天他赞同了《医宗金鉴》，他说四日复下之《医宗金鉴》改作复下利，我认为这是对的。

那我们看看成无己《注解伤寒论》他怎么说的？他这么解读未止者，四日复下之，此作协热利也。他怎么解读？他说应该这么理解。他说：利不止，至次日复如前下利不止者，是邪热下攻肠胃，为挟热利也。我个人认为，成无己之解读，正合我的意思，我赞成成无己的说法。

也就是说，这个四日复下之的四日解读成次日。为什么是次日？因为前面说：太阳病，二三日，不能卧，但欲起，太阳病有两三天了，那么这个四日，其实是二三日接着来说的。那么二三日到四日说明只有一天，那么这一天干什么去了？第二，第二部分反下之，若利止，必作结胸，也就是说第二部分的反下之，若利止，必作结胸。就是一天，一天之内拉了肚子又止住了，就成了结胸，如果到了第二天还在拉肚子，那就不会形成结胸了，那就是协热利。为什么？这个水分都拉完了，水与热怎么结，怎么形成结胸？所以第二部分的必作结胸最多拉一天或者拉一次。也就是说，拉的时间不够多，只拉了那么一点，一旦外邪入里化热与水相结，那么这个利就止住了，就不拉肚子了，就形成结胸了，就水热互结了。若未止者，如果没有止，四日复下之，到了第二天，这个四日其实可以翻译成第二天，就用了下法的第二天还在拉肚子的话，那么这就不是结胸了。这是什么？协热利。什么叫协热利？协者同也，协同协同，就是热与水都从肠道跑出去了，叫协热利。

这就是为什么我的开篇诗当中的最后一句：不止更利协热同。那么不止更利协热同，热与水一起从大肠跑出去，这种协热利该怎么医治？我们当然可以考虑之前讲过的葛根芩连汤。

所以四日复下之，这个四日是第四天，也就是反下之的第二天，太阳病二三日后的第四天，这么理解四日复下之的复，就是仍然的意思，仍然在下利。而这个下呢，可以理解成下利，仍然在下利。复下之，这个之，我们可以认为它不作意思，没有意思，只是一句话，最后的这么一个词语，这么一个字。在这个地方，比如四日复下，肯定不好读，不好听，所以这个之是一个虚词，它不存在，你可以当它不存在，就相当于四日复下，也就是说到了第四天还在下利，就这么简单，这个之不做翻译，复就是仍然，下就是下利的意思。这个字可以当做句尾的虚词，不做解释，没有翻译。

没有翻译，我们古代汉语里面很多都有这种之字，不作翻译的用法，什么什么什么之，什么之乎者也，这一大堆都可以不翻译，这里的“之”你可以把它翻译成“者”，次日复下者，是吧？你要翻译可以翻译成“者”。还在下的话。也可以不翻译，之乎者也，这样一来的话是不是非常清晰？这条条文还有啥争议呢？外寒内饮小青龙，素有饮停太阳逢，误下利止必结胸，不止更利协热同。多好。第一句，第二句，第四句押韵，是吧！124押韵，外寒内饮小青龙的龙，素有饮停太阳逢的逢。不止更利协热同的同。这种唐诗写起来朗朗上口，又容易记，又把第139条条文解读的淋漓尽致。

说白了，就是一个素有饮停在胃脘部的这么个患者，得了太阳病，本来应该用小青龙汤来治疗，结果医生误用了下法。下法，如果一日而止，热与这个饮相结，这个外寒入里化热之后与里饮相结，形成结胸。如果这个用了下法之后，它没有停止，这个拉肚子没有停止，那么它就形成了表寒入里化热与饮邪，水饮之邪从大肠排出的协热利，就这么简单。这哪里有什么争议？我不知道为什么古代的那么多医家各种各样的解读，

好，那么第139条条文字数虽不多，分成了三段，三个部分也跟大家解读了。从139条条文的解读来看，我们就发现一个问题，首先我们要读懂《伤寒论》的话，一定要把每一条条文的层次感给分出来，知道它每一部分讲的什么意思，另外还要对古代汉语，它的用词的这个了解要更深入一些。

现在大家终于明白了，有一句话叫秀才学医，如笼中捉鸡这句话了。也就说，如果对中国古代文化掌握的好，对文言文掌握的清晰，那么学起中医来就如同笼中捉鸡一样简单。古代的很多医家，他们的临床水平很高，但是他们的古代汉语水平并不高。导致了他们呐对《伤寒论》原文的理解出现了偏差，这也是一件憾事。

因此，我在为大家解读《伤寒论》的时候，一定是逐字逐句的剖析，如果古代医家有一些解读的不正确，或者说我认为不合理的地方，我跟大家指出来，和大家一起进步，共同学习，希望大家不要认为我是怼天怼地怼古人，我不这个意思，我们只是在学术上精益求精，知古而不泥古，仅此而已。希望我们能够将这种治学严谨的精神，一代一代的传承下去。

好，那么关于这节课，我们就讲到这里。我是张胜兵，感谢大家的收听，如果大家觉得我讲的还行，请大家动一动您的手指，将喜马拉雅张胜兵品伤寒的内容转发给同行好友或者有志之士。

好，今天的课我们就讲到这里，下一节课我们不见不散！