卒中Pharmacotherapy Handbook, 9_E

脑卒中是指突发的局灶性神经功能缺损，持续至少24小时，且推测由血管原因引起。脑卒中可分为缺血性和出血性两种类型。短暂性脑缺血发作（TIA）是指局灶性缺血性神经功能缺损持续时间小于24小时，通常小于30分钟。

### 病理生理学

#### 缺血性脑卒中

缺血性脑卒中（占所有脑卒中的87%）是由局部血栓形成或栓子阻塞脑动脉所致。大多数情况下，脑动脉粥样硬化是病因，但30%的病例病因不明。栓子来源于颅内或颅外动脉。20%的缺血性脑卒中由心脏问题引发。

- 颈动脉粥样硬化斑块可能破裂，导致胶原暴露、血小板聚集和血栓形成。血栓可能导致局部阻塞，也可能脱落并向远端移动，最终阻塞脑血管。

- 在心源性栓塞中，心房或心室内血流淤滞会导致局部血栓形成，这些血栓可能脱落，经主动脉进入脑循环。

- 血栓形成和栓塞导致动脉阻塞，使脑血流量减少，引起缺血，最终在阻塞部位远端发生梗死。

#### 出血性脑卒中

出血性脑卒中（占脑卒中的13%）包括蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血和硬膜下血肿。蛛网膜下腔出血可能由外伤、颅内动脉瘤破裂或动静脉畸形（AVM）破裂引起。脑内出血是指脑内血管破裂形成血肿。硬膜下血肿通常由外伤导致。

- 脑实质内的血液通过占位效应以及血液成分及其降解产物的神经毒性损伤周围组织。出血性脑卒中可导致颅内压急剧升高，进而引起脑疝和死亡。

### 临床表现

- 由于存在神经功能缺损，患者可能无法提供可靠的病史，可能需要家属或其他目击者提供相关信息。

- 症状包括单侧无力、言语不能、视力丧失、眩晕或跌倒。缺血性脑卒中通常不伴有疼痛，但出血性脑卒中可能出现头痛。

- 体格检查时发现的神经功能缺损取决于受累的脑区。偏瘫或单瘫以及偏身感觉障碍较为常见。后循环受累的患者可能出现眩晕和复视。前循环脑卒中通常导致失语。患者可能会出现构音障碍、视野缺损和意识水平改变。

### 诊断

- 只有在根据危险因素无法确定病因时，才进行高凝状态的实验室检查。蛋白C、蛋白S和抗凝血酶III最好在病情稳定期检测，而非急性期。抗磷脂抗体检测的阳性率较高，但应仅用于50岁以下患者，以及发生过多次静脉或动脉血栓事件或有网状青斑的患者。

- 头部计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）可以显示出血和梗死区域。

- 颈动脉多普勒（CD）、心电图（ECG）、经胸超声心动图（TTE）和经颅多普勒（TCD）检查都能提供有价值的诊断信息。

### 治疗

#### 治疗目标

治疗目标是：（1）减轻持续的神经损伤，降低死亡率和长期残疾率；（2）预防因活动受限和神经功能障碍引发的并发症；（3）预防脑卒中复发。

#### 一般治疗方法

- 确保充分的呼吸和心脏支持，并通过CT扫描快速确定病变是缺血性还是出血性。

- 对于症状发作数小时内就诊的缺血性脑卒中患者，评估是否适合进行再灌注治疗。

- 缺血性脑卒中急性期（最初7天），血压升高一般不进行处理，以免降低脑血流量，加重症状。如果血压超过220/120 mmHg，或存在主动脉夹层、急性心肌梗死（MI）、肺水肿或高血压脑病的证据，则应降低血压。如果在急性期治疗血压，首选短效的肠外给药药物（如拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠）。

- 对出血性脑卒中患者进行评估，判断其是否适合手术干预。

- 超急性期过后，重点在于预防神经功能进行性缺损、减少并发症，并实施二级预防策略。

#### 非药物治疗

- **急性缺血性脑卒中**：有时需要进行手术减压以降低颅内压。采用多专业团队协作的方法，包括早期康复治疗，可降低长期残疾率。在二级预防方面，颈动脉内膜切除术和支架置入术对合适的患者可能有效降低脑卒中的发生率和复发率。

- **出血性脑卒中**：对于蛛网膜下腔出血，通过手术夹闭或消融血管异常可降低再出血导致的死亡率。对于原发性脑内出血，在某些情况下，手术清除血肿可能有益。这类患者通常需要插入脑室外引流管并监测颅内压。

#### 缺血性脑卒中的药物治疗

- 缺血性脑卒中药物治疗的循证推荐见表13 - 1。

- 症状发作4.5小时内使用阿替普酶（组织型纤溶酶原激活剂，t - PA）可减轻缺血性脑卒中导致的残疾。严格遵循治疗方案对于取得良好疗效至关重要：（1）启动卒中治疗团队；（2）在症状发作4.5小时内尽早治疗；（3）进行CT扫描以排除出血；（4）满足所有纳入标准且无排除标准（表13 - 2）；（5）阿替普酶0.9 mg/kg（最大剂量90 mg）静脉输注1小时，其中10%作为初始推注，在1分钟内注入；（6）24小时内避免使用抗凝和抗血小板治疗；（7）密切监测患者的血压、治疗反应和出血情况。

表13–2 急性缺血性脑卒中使用阿替普酶的纳入和排除标准

**纳入标准（治疗前所有“是”的选项必须符合）**

是

❏ 年龄≥18岁

❏ 临床诊断为缺血性脑卒中，且导致可测量的神经功能缺损

❏ 症状发作时间明确，且在治疗开始前小于4.5小时

**排除标准（治疗前所有“否”的选项必须符合）**

否

❏ 头颅非增强CT显示有颅内出血的证据

❏ 仅有轻微或快速好转的脑卒中症状

❏ 即使CT检查正常，但临床高度怀疑蛛网膜下腔出血（SAH）

❏ 有活动性内脏出血（例如，21天内胃肠道/泌尿生殖道出血）

❏ 已知有出血倾向，包括但不限于血小板计数<100,000/mm³（<100×10¹²/L）

❏ 患者在48小时内使用过肝素，且活化部分凝血活酶时间（aPTT）升高

❏ 近期使用过抗凝药物（如华法林）且凝血酶原时间（PT）升高（>15秒）/国际标准化比值（INR）升高

❏ 3个月内有颅内手术、严重头部创伤或既往有脑卒中病史

❏ 14天内有大手术或严重创伤

❏ 近期在不可压迫部位进行过动脉穿刺

❏ 7天内进行过腰椎穿刺

❏ 有颅内出血、动静脉畸形（AVM）或动脉瘤病史

❏ 脑卒中发作时伴有目击的癫痫发作

❏ 近期有急性心肌梗死

❏ 治疗时收缩压（SBP）>185 mmHg或舒张压（DBP）>110 mmHg

**若在症状发作后3至4.5小时内，额外的排除标准如下**：

❏ 年龄>80岁

❏ 目前正在接受口服抗凝药物治疗

❏ 美国国立卫生研究院卒中量表（NIH stroke scale）评分>25分（严重脑卒中）

❏ 有脑卒中病史且患有糖尿病

- 阿替普酶治疗结束后24 - 48小时开始服用阿司匹林，160 - 325 mg/天，也可降低长期死亡率和残疾率。

- **缺血性脑卒中的二级预防**：

- 对于非心源性栓塞性脑卒中，使用抗血小板治疗。阿司匹林、氯吡格雷和缓释双嘧达莫加阿司匹林均为一线药物（见表13 - 1）。西洛他唑也是一线药物，但由于缺乏数据，其应用受到限制。仅对近期有心肌梗死病史或颅内狭窄的特定患者，使用氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，且阿司匹林采用超低剂量，以降低出血风险。

- 对于房颤和推测有心脏栓子来源的患者，推荐口服抗凝治疗。维生素K拮抗剂（华法林）是一线药物，但对于某些患者，也可推荐使用其他口服抗凝药（如达比加群）。

- 治疗缺血性脑卒中后的高血压可降低脑卒中复发风险。治疗指南建议在急性期（最初7天）过后，对脑卒中或TIA患者进行降压治疗。

- 他汀类药物可使冠心病和血浆脂质升高患者的脑卒中风险降低约30%。无论基线胆固醇水平如何，对缺血性脑卒中患者使用高强度他汀类药物治疗，使低密度脂蛋白（LDL）至少降低50%，以预防脑卒中复发。

- 对于因脑卒中导致活动能力下降的住院患者，推荐使用低分子肝素或小剂量皮下注射普通肝素（5000单位，每日3次）预防深静脉血栓形成，除极轻微的脑卒中患者外，均应使用。

#### 出血性脑卒中的药物治疗

- 目前尚无治疗脑内出血的标准药物治疗策略。在神经重症监护病房，应遵循医疗指南对急性重症患者的血压、颅内压升高及其他医疗并发症进行管理。

- 因动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血，常在出血后2周内出现迟发性脑缺血。脑血管痉挛被认为是迟发性缺血的原因，发生在出血后4 - 21天。推荐使用钙通道阻滞剂尼莫地平，60 mg，每4小时1次，持续21天，并通过升压治疗维持血管内容量，以降低迟发性缺血导致的神经功能缺损的发生率和严重程度。

### 治疗效果评估

- 密切监测急性脑卒中患者是否出现神经功能恶化（复发或病情进展）、并发症（血栓栓塞、感染）以及治疗的不良反应。

- 脑卒中患者临床病情恶化最常见的原因包括：（1）脑部原发病灶扩大；（2）脑水肿形成和颅内压升高；（3）高血压急症；（4）感染（如泌尿系统和呼吸道感染）；（5）静脉血栓栓塞；（6）电解质紊乱和心律失常；（7）脑卒中复发。监测脑卒中患者的方法总结见表13 - 3。