急性冠状动脉综合征（ACS）Pharmacotherapy Handbook, 9_E

急性冠状动脉综合征（ACS）包括所有因心肌氧供需失衡导致的急性心肌缺血相关综合征。

- ACS根据心电图（ECG）变化分为：（1）ST段抬高型（STE）心肌梗死（MI）；（2）非ST段抬高型（NSTE）ACS，后者包括非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。

### 病理生理学

- 内皮功能障碍、炎症以及脂肪条纹的形成，共同促进了动脉粥样硬化性冠状动脉斑块的发展。

- 超过90%的ACS患者的病因是不稳定动脉粥样硬化斑块的破裂、裂开或侵蚀。破裂的斑块表面会形成血栓。胶原和组织因子的暴露会诱导血小板黏附与活化，促使血小板释放二磷酸腺苷（ADP）和血栓素A₂，从而引起血管收缩和血小板进一步活化。血小板表面糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体的构象发生变化，通过纤维蛋白原桥使血小板相互交联。

- 与此同时，由于血液接触到富含组织因子的致血栓性脂质核心和内皮，外源性凝血级联反应被激活。这会导致由纤维蛋白丝、交联的血小板以及被困的红细胞（工作细胞情景哈哈）组成的纤维蛋白血栓形成。

- 心肌梗死后会发生心室重构，其特征为左心室扩张和泵血功能下降，进而导致心力衰竭。

- 心肌梗死的并发症包括心源性休克、心力衰竭（HF）、瓣膜功能障碍、心律失常、心包炎、继发于左心室（LV）血栓栓塞的中风、静脉血栓栓塞以及左心室游离壁破裂 。

### 临床表现

- 主要症状为胸骨前中线处不适（通常在休息时发作）、严重的新发心绞痛，或持续至少20分钟的进行性加重的心绞痛。不适可能放射至肩部、沿左臂向下、背部或下颌。伴随症状可能包括恶心、呕吐、出汗和呼吸困难。

- 体格检查时没有能明确提示ACS的特异性表现。不过，ACS患者可能会出现急性心力衰竭或心律失常的体征。

### 诊断

- 患者就诊后10分钟内进行12导联心电图检查。提示心肌缺血或心肌梗死的关键表现为ST段抬高、ST段压低和T波倒置。出现新发左束支传导阻滞并伴有胸部不适对急性心肌梗死具有高度特异性。部分心肌缺血患者的心电图无变化，因此应评估生化标志物以及其他冠状动脉疾病（CAD）危险因素。

- 心肌细胞死亡的生化标志物对于确诊急性心肌梗死十分重要。通过检测心肌生物标志物（优先检测心肌肌钙蛋白）的升高和/或降低，且至少有一个值高于参考上限的第99百分位数 ，with? at? least? one? value? above? the? 99th? per-

centile? of? the? upper? reference? limit同时满足以下至少一项来确诊：（1）缺血症状；（2）新发明显的ST - T改变或新发左束支传导阻滞；（3）病理性Q波；（4）新的存活心肌丧失或新的节段性室壁运动异常的影像学证据。通常在急诊科采集一次血样，然后在6至9小时后再采集一次。

- 根据患者症状、既往病史、心电图和生物标志物，将患者分为低、中、高死亡风险，发生心肌梗死的风险，或药物治疗失败并需要紧急冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的可能性。

### 治疗

#### 治疗目标

短期目标包括：（1）早期恢复梗死相关动脉的血流，以防止梗死扩展（对于心肌梗死患者）或防止完全阻塞和心肌梗死（对于不稳定型心绞痛患者）；（2）预防死亡和其他并发症；（3）预防冠状动脉再闭塞；（4）缓解缺血性胸部不适；（5）使心电图上的ST段和T波改变恢复正常。长期目标包括控制心血管（CV）危险因素，预防更多的心血管事件，并提高生活质量。

#### 一般治疗方法

- 一般措施包括住院治疗；如果血氧饱和度低则吸氧；持续多导联ST段监测心律失常和心肌缺血情况；频繁测量生命体征；血流动力学稳定的患者卧床休息12小时；使用大便软化剂以避免Valsalva maneuver；以及止痛。

- 检测血清钾、镁、葡萄糖和肌酐水平；进行基线全血细胞计数（CBC）和凝血功能检查；以及空腹血脂检查。在住院后的24小时内进行血脂检查，因为之后胆固醇（一种急性期反应物）的值可能会出现假性降低。

- 根据患者的风险类别进行分诊和治疗非常重要（图5 - 1）。

图 5 - 1 急性冠状动脉综合征患者的评估

a. 如教科书表 7 - 1 所述。

b. “阳性”：高于心肌梗死判定界值。

c. “阴性”：低于心肌梗死判定界值。（ACS：急性冠状动脉综合征；CABG：冠状动脉旁路移植术；CAD：冠状动脉疾病；CK - MB：肌酸激酶同工酶；ECG：心电图；PCI：经皮冠状动脉介入治疗。）（经许可改编自 Spinler SA. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗的演变。见：Richardson MM，Chant C，Cheng JWM 等编。药物治疗自我评估项目。第 7 版，第 1 卷：心脏病学。莱内萨，堪萨斯州：美国临床药学会；2010 年。）

- ST段抬高型心肌梗死患者死亡风险高，因此应立即采取措施恢复冠状动脉灌注并进行辅助药物治疗。

#### 非药物治疗

- 对于症状发作12小时内就诊的ST段抬高型心肌梗死患者，首选的再灌注治疗是在首次医疗接触后90分钟内对梗死动脉进行急诊PCI以实现早期再灌注。Reperfusion therapy

- 对于非ST段抬高型ACS患者，实践指南建议对高危患者早期进行冠状动脉造影，并采用PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）进行血运重建；对于非高危患者，也可考虑采用这种方法。

#### ST段抬高型心肌梗死的早期药物治疗（图5 - 2）

图 5 - 2 ST 段抬高型心肌梗死的初始药物治疗

a. 至少持续 48 小时。

b. 给药剂量及不应使用依诺肝素的特定患者类型见教科书表 24 - 2。

c. 持续整个住院期间，最长 8 天。

d. 特定患者情况见教科书表 24 - 2。

e. 若之前使用过普通肝素，在给予比伐卢定（推注加输注）前，需停止普通肝素输注 30 分钟。

f. 溶栓后进行 PCI 时，在抗凝药物基础上加用糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑制剂会增加大出血和颅内出血的风险，尤其是在老年人中；需权衡风险与获益。（ACE：血管紧张素转换酶；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；CABG：冠状动脉旁路移植术；GP：糖蛋白；NTG：硝酸甘油；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；SC：皮下注射；SL：舌下含服；UFH：普通肝素。）（经许可改编自 Spinler SA. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗的演变。见：Richardson MM，Chant C，Cheng JWM 等编。药物治疗自我评估项目。第 7 版，第 1 卷：心脏病学。莱内萨，堪萨斯州：美国临床药学会；2010 年。）

- 除再灌注治疗外，美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）指南建议，所有无禁忌证的ST段抬高型心肌梗死患者应在住院第一天，最好在急诊科接受以下治疗：（1）鼻导管吸氧（如果血氧饱和度低）；（2）舌下含服硝酸甘油（NTG）；（3）阿司匹林；（4）P2Y₁₂ 血小板抑制剂；（5）使用比伐卢定、普通肝素（UFH）或依诺肝素进行抗凝治疗。

- 对接受急诊PCI的患者，在使用普通肝素的同时给予GP IIb/IIIa抑制剂。对部分患者给予静脉注射β受体阻滞剂和静脉注射硝酸甘油。无 心源性休克的患者在第一天开始口服β受体阻滞剂。对难治性心绞痛患者给予吗啡，作为镇痛药和降低前负荷的血管扩张剂。对于前壁心肌梗死或左心室射血分数（LVEF）为40%或更低且无禁忌证的患者，在24小时内开始使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂。

##### 溶栓治疗

- 对于在胸部不适发作12小时内就诊、至少有两个或更多连续心电图导联ST段抬高1mm以上且在首次医疗接触后120分钟内无法进行急诊PCI的ST段抬高型心肌梗死患者，应使用溶栓药物。症状发作12至24小时内，仅对仍有持续缺血的患者使用溶栓药物。

- 在开始溶栓治疗前，无需等待生化标志物的检测结果。

- 溶栓治疗的绝对禁忌证包括：（1）任何时候的出血性中风病史；（2）3个月内的缺血性中风；（3）活动性内脏出血；（4）已知的颅内肿瘤；（5）已知的结构性脑血管病变；（6）疑似主动脉夹层；（7）3个月内严重的闭合性头部或面部创伤。在这些情况下，首选急诊PCI。

- 与非纤维蛋白特异性药物链激酶相比，更推荐使用纤维蛋白特异性药物（阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶）。

- 尽快治疗符合条件的患者，最好在患者到达急诊科后的30分钟内，采用以下方案之一：

- 阿替普酶：静脉推注15mg，随后30分钟内静脉输注0.75mg/kg（最大剂量50mg） ，接着60分钟内静脉输注0.5mg/kg（最大剂量35mg） ，最大剂量为100mg。

- 瑞替普酶：2分钟内静脉注射10单位，30分钟后再静脉注射10单位，同样在2分钟内完成。

- 替奈普酶：根据患者体重在5秒内静脉推注单次剂量：体重小于60kg为30mg；60至69.9kg为35mg；70至79.9kg为40mg；80至89.9kg为45mg；90kg及以上为50mg。

- 链激酶：150万单位溶于50mL生理盐水或5%葡萄糖溶液中，60分钟内静脉输注。

- 颅内出血（ICH）和大出血是最严重的副作用。纤维蛋白特异性药物导致颅内出血的风险高于链激酶。然而，链激酶导致除颅内出血外的全身性出血的风险高于纤维蛋白特异性药物。

##### 阿司匹林

- 所有无禁忌证的患者应在入院前或入院后24小时内服用阿司匹林。与溶栓治疗联用时，阿司匹林可为ST段抬高型ACS患者提供额外的降低死亡率的益处。

- 发生ACS的患者，无论考虑何种再灌注策略，应尽快咀嚼并吞服160至325mg非肠溶阿司匹林，最好在症状发作后或到达急诊科后立即服用。未提前服用阿司匹林且即将接受PCI的患者，应服用325mg非肠溶阿司匹林。

- 此后推荐每日维持剂量为75至162mg，并应无限期持续服用。由于接受阿司匹林联合P2Y₁₂ 抑制剂治疗的患者出血风险增加，PCI后首选低剂量阿司匹林（每日81mg）。

- 发生ST段抬高型心肌梗死时应停用其他非甾体类抗炎药（NSAIDs）和环氧化酶 - 2（COX - 2）选择性抑制剂，因为这会增加死亡、再梗死、心力衰竭和心肌破裂的风险。

- 阿司匹林最常见的副作用包括消化不良和恶心。应告知患者胃肠道出血的风险。

##### 血小板P2Y₁₂ 抑制剂

- 氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛可阻断血小板上的一种ADP受体亚型（P2Y₁₂ 受体），防止ADP与该受体结合以及随后血小板GP IIb/IIIa受体的表达，从而减少血小板聚集。

- 推荐所有ST段抬高型心肌梗死患者在阿司匹林基础上加用P2Y₁₂ 受体抑制剂。对于接受急诊PCI的患者，在阿司匹林基础上给予氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛，以预防亚急性支架内血栓形成和远期心血管事件。

- 接受PCI（无论是ST段抬高型心肌梗死还是非ST段抬高型ACS）的患者，使用P2Y₁₂ 抑制剂的推荐疗程为，植入裸金属支架或药物洗脱支架的患者至少12个月。

- 如果计划进行CABG手术，应在术前停用氯吡格雷和替格瑞洛5天，停用普拉格雷至少7天，以降低术后出血风险，除非血运重建的必要性超过出血风险。

- 氯吡格雷：接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者，口服负荷剂量300mg，随后每日口服75mg。75岁及以上患者避免使用负荷剂量。急诊PCI前推荐口服负荷剂量600mg，若在溶栓治疗后24小时内进行PCI，则应给予300mg。

- 普拉格雷：体重60kg（132磅）及以上的患者，口服负荷剂量60mg，随后每日口服10mg。

- 替格瑞洛：接受PCI的患者，口服负荷剂量180mg，随后每日口服两次，每次90mg。

- 氯吡格雷和普拉格雷最常见的副作用包括恶心、呕吐和腹泻（发生率为2% - 5%）。氯吡格雷很少会引起血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。替格瑞洛可引起恶心（4%）、腹泻（3%）、呼吸困难（14%） ，很少引起心室停搏和缓慢性心律失常。

- 接受溶栓治疗的ST段抬高型心肌梗死患者，住院期间及最长28天内早期给予氯吡格雷每日75mg，可降低死亡率和再梗死风险，且不增加大出血风险。接受溶栓治疗的75岁以下成人，氯吡格雷的首剂可以是300mg负荷剂量。

- 对于未接受急诊PCI或溶栓再灌注治疗的ST段抬高型心肌梗死患者，在阿司匹林基础上首选氯吡格雷作为P2Y₁₂ 抑制剂，且应持续使用至少14天（最长1年）。对于采用药物保守治疗的ACS患者，替格瑞洛也可作为一种选择。

##### 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂

- GP IIb/IIIa受体抑制剂可阻断血小板聚集的最终共同途径，即通过血小板表面GP IIb和IIIa受体之间的纤维蛋白原桥使血小板交联。

- 对于接受急诊PCI且使用普通肝素治疗的ST段抬高型心肌梗死患者，可给予阿昔单抗（静脉注射或冠状动脉内注射）、依替巴肽或替罗非班。对于不进行PCI的ST段抬高型心肌梗死患者，不给予GP IIb/IIIa抑制剂。

- 阿昔单抗：在PCI开始前10至60分钟静脉推注0.25mg/kg，随后以0.125mcg/kg/min（最大剂量10mcg/min）的速度持续输注12小时。

- 依替巴肽：静脉推注180mcg/kg，10分钟后重复一次，随后在PCI后持续输注2mcg/kg/min，持续18至24小时。

- 替罗非班：静脉推注25mcg/kg，然后在PCI后以0.15mcg/kg/min的速度持续输注，最长18至24小时。

- 不推荐已接受溶栓治疗或正在使用比伐卢定的患者常规使用GP IIb/IIIa受体抑制剂，因为这会增加出血风险。

- 出血是最严重的不良反应。有出血性中风病史或近期缺血性中风的患者禁用GP IIb/IIIa抑制剂。慢性肾脏病患者出血风险增加；肾功能不全患者应减少依替巴肽和替罗非班的剂量。约5%使用阿昔单抗的患者会发生免疫介导的血小板减少症，使用依替巴肽或替罗非班的患者中发生率低于1%。

##### 抗凝药物

- 接受急诊PCI的患者首选普通肝素或比伐卢定；而溶栓治疗时，可使用普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠。

- 计划使用GP IIb/IIIa抑制剂时，急诊PCI的普通肝素初始剂量为静脉推注50至70单位/kg；若不计划使用GP IIb/IIIa抑制剂，则初始剂量为静脉推注70至100单位/kg；之后给予补充静脉推注剂量以维持目标活化凝血时间（ACT）。

- 与溶栓药物联用时，普通肝素初始剂量为静脉推注60单位/kg（最大剂量4000单位） ，随后以12单位/kg/h（最大剂量1000单位/h）的速度持续静脉输注。频繁调整普通肝素输注剂量，以维持目标活化部分凝血活酶时间（aPTT）为对照值的1.5至2倍（50 - 70秒）。接受溶栓治疗的ST段抬高型ACS患者，在3小时时测量首次aPTT；未接受溶栓治疗或接受急诊PCI的患者，在4至6小时时测量。

- 依诺肝素剂量为每12小时皮下注射1mg/kg（肌酐清除率[Clcr]≥30mL/min） ；肾功能受损（Clcr为15 - 29mL/min）时，每24小时皮下注射一次。对于接受溶栓治疗的ST段抬高型心肌梗死患者，若年龄小于75岁，先静脉推注30mg依诺肝素，随后每12小时皮下注射1mg/kg；75岁及以上患者，每12小时皮下注射0.75mg/kg。住院期间持续使用依诺肝素，最长8天。

- ST段抬高型心肌梗死患者PCI时比伐卢定的剂量为静脉推注0.75mg/kg，随后以1.75mg/kg/h的速度输注。PCI结束时停用；若需要长时间抗凝，则以0.25mg/kg/h的速度继续输注。

- 磺达肝癸钠剂量为静脉推注2.5mg，从住院第2天开始每日皮下注射2.5mg。

- 接受PCI的患者，术后立即停用抗凝药物。接受抗凝药物联合溶栓治疗的患者，普通肝素至少持续使用48小时，依诺肝素和磺达肝癸钠在住院期间持续使用，最长8天。未接受再灌注治疗的患者，普通肝素的抗凝治疗最长可进行48小时，依诺肝素或磺达肝癸钠在住院期间持续使用。

##### β受体阻滞剂

- 若无禁忌证，应早期（24小时内）给予β受体阻滞剂，并无限期持续使用。

- 其益处源于对心肌β₁ 受体的阻断，从而降低心率、心肌收缩力和血压，进而减少心肌氧需求。降低心率可延长舒张期时间，从而改善心室充盈和冠状动脉灌注。

- β受体阻滞剂可降低复发性缺血、梗死面积、再梗死和室性心律失常的风险。

- 常用的β受体阻滞剂剂量，目标静息心率为50至60次/分钟：

- 美托洛尔：缓慢（1 - 2分钟内）静脉推注5mg，每5分钟重复一次，初始总剂量为15mg。若需采用保守方案，可将初始剂量减至1至2mg。1至2小时后口服25至50mg，每6小时一次。若合适，可省略初始静脉治疗。

- 普萘洛尔：缓慢静脉推注0.5至1mg，1至2小时后口服40至80mg，每6至8小时一次。若合适，可省略初始静脉治疗。

- 阿替洛尔：静脉注射5mg，5分钟后再静脉注射5mg，然后在静脉注射后1至2小时开始每日口服50至100mg。可省略初始静脉治疗。

- ACS早期最严重的副作用包括低血压、急性心力衰竭、心动过缓和心脏传导阻滞。对于出现急性心力衰竭的患者，早期不宜立即使用β受体阻滞剂，但在急性心力衰竭治疗后大多数患者出院前可尝试使用。

- 左心室功能正常的患者应持续使用β受体阻滞剂至少3年，左心室收缩功能障碍且LVEF为40%或更低的患者应无限期持续使用。

### 他汀类药物

在所有患者进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前，给予高强度他汀类药物，如80mg阿托伐他汀或40mg瑞舒伐他汀（无论之前是否进行过降脂治疗），以降低PCI术后围手术期心肌梗死的发生频率。

### 硝酸盐类药物

硝酸甘油（NTG）可引起静脉扩张，降低前负荷和心肌氧需求。此外，动脉血管扩张可能降低血压，从而减少心肌氧需求。动脉扩张还可缓解冠状动脉痉挛，改善心肌血流和氧合。

- 患者就诊后应立即开始，每5分钟舌下含服1片硝酸甘油（0.4mg），最多服用3片，以缓解胸痛和心肌缺血。

- 对于没有禁忌证且存在持续缺血、心力衰竭或血压控制不佳的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，应静脉输注硝酸甘油。通常剂量为5 - 10μg/min持续静脉输注，可逐渐增加至100μg/min，直至症状缓解或出现如头痛、低血压等限制性副作用。缺血症状缓解后，继续治疗约24小时。口服硝酸盐类药物在ACS中的作用有限，因为临床试验未能证明在急性心肌梗死中，先静脉后口服硝酸盐类药物治疗能降低死亡率。

- 硝酸盐类药物最显著的不良反应包括心动过速、面部潮红、头痛和低血压。在过去24小时内服用过口服磷酸二酯酶 - 5抑制剂（如西地那非或伐地那非），或在过去48小时内服用过他达拉非的患者，禁忌使用硝酸盐类药物。

### 钙通道阻滞剂

ST段抬高型心肌梗死（STE MI）后，对于有β受体阻滞剂使用禁忌证的患者，可使用钙通道阻滞剂（CCBs）缓解缺血症状。除缓解症状外，钙通道阻滞剂的临床获益有限，因此在所有ACS的急性期管理中，除非有明确的症状需求或β受体阻滞剂禁忌证，否则应避免使用。

- 除非患者存在左心室收缩功能障碍、心动过缓或心脏传导阻滞，否则首选能降低心率的钙通道阻滞剂（地尔硫䓬或维拉帕米）。在这些情况下，氨氯地平或非洛地平更为适用。应避免使用硝苯地平，因为它会引起反射性交感神经激活、心动过速，并加重心肌缺血。

- 地尔硫䓬：120 - 360mg，每日1次口服缓释制剂。

- 维拉帕米：180 - 480mg，每日1次口服缓释制剂。

- 氨氯地平：5 - 10mg，每日1次口服。

### 非ST段抬高型ACS的早期药物治疗（图5 - 3）

非ST段抬高型ACS的早期药物治疗与ST段抬高型ACS相似。

- 若无禁忌证，在急诊科对所有患者进行治疗，包括鼻导管吸氧（若血氧饱和度低）、舌下含服硝酸甘油、阿司匹林，以及使用抗凝药物（普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠或比伐卢定）。

- 高危患者应尽早进行冠状动脉造影，可能会接受糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（使用普通肝素或依诺肝素时可选择使用，但使用比伐卢定时应避免使用）。

- 对所有患者使用P2Y₁₂受体抑制剂。

- 对部分患者给予静脉注射β受体阻滞剂和静脉注射硝酸甘油。

- 对于没有心源性休克的患者，在最初24小时内开始口服β受体阻滞剂。

- 对于难治性心绞痛患者，按之前所述给予吗啡。

- 非ST段抬高型ACS患者绝不进行溶栓治疗。

### 阿司匹林

与未进行抗血小板治疗相比，阿司匹林可使非ST段抬高型ACS患者的死亡或心肌梗死风险降低约50%。阿司匹林的给药剂量与ST段抬高型ACS患者相同，并且应无限期持续服用。

### 抗凝药物

- 对于采用早期侵入性Invasive 治疗（早期冠状动脉造影和PCI）的患者，使用普通肝素、依诺肝素或比伐卢定。

- 如果计划采用初始保守conservative治疗策略（不进行冠状动脉造影或血运重建），推荐使用依诺肝素、普通肝素或低剂量磺达肝癸钠。

- 普通肝素的治疗应持续至少48小时；依诺肝素或磺达肝癸钠的治疗应持续至患者出院（或8天，以较短者为准）；比伐卢定的治疗应持续至PCI或冠状动脉造影结束（或PCI术后最长72小时）。

- 对于非ST段抬高型ACS患者，普通肝素的剂量为静脉推注60U/kg（最大剂量4000单位），随后以12U/kg/h（最大剂量1000U/h）的速度持续静脉输注。调整剂量以维持活化部分凝血活酶时间（aPTT）在对照值的1.5 - 2倍之间。

### P2Y₁₂受体抑制剂

- 当选择初始侵入性治疗策略时，根据P2Y₁₂受体抑制剂的选择，有两种初始双联抗血小板治疗方案：

- 阿司匹林联合在急诊科早期使用氯吡格雷或替格瑞洛。

- 阿司匹林联合在PCI时给予双倍负荷剂量的依替巴肽加依替巴肽输注，或大剂量替罗非班负荷剂量加输注。

- 对于最初采用上述方案1治疗并接受PCI的患者，后续抗血小板治疗可加用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（阿昔单抗、依替巴肽或大剂量替罗非班），然后继续使用氯吡格雷联合小剂量阿司匹林。

- 对于最初采用方案2治疗并接受PCI的患者，可在PCI后1小时内开始使用氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛，并继续使用P2Y₁₂受体抑制剂联合小剂量阿司匹林。PCI后，持续双联口服抗血小板治疗至少12个月。

- 对于采用初始保守治疗策略的患者，除阿司匹林外，可使用氯吡格雷或替格瑞洛。持续双联抗血小板治疗至少12个月。

### 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂

随着P2Y₁₂受体抑制剂的早期使用，糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂在非ST段抬高型ACS中的作用逐渐减小，比伐卢定常被选作抗凝药物。

- 在非ST段抬高型ACS患者冠状动脉造影和PCI前常规给予依替巴肽（与阿司匹林和氯吡格雷联用），并不能减少缺血事件，反而会增加出血风险。因此，更推荐上一节中描述的两种初始抗血小板治疗方案。

- 对于低风险患者和保守治疗策略，常规使用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂并无益处，因为出血风险超过其获益。

### 硝酸盐类药物

对于非ST段抬高型ACS且存在持续缺血、心力衰竭或血压控制不佳的患者，先给予舌下含服硝酸甘油，随后静脉输注硝酸甘油。缺血症状缓解后，继续静脉输注硝酸甘油约24小时。

### β受体阻滞剂

- 若无禁忌证，所有非ST段抬高型ACS患者应在入院24小时内口服β受体阻滞剂。其获益与ST段抬高型心肌梗死患者相似。

- 左心室射血分数（LVEF）为40%或更低的患者应无限期持续使用β受体阻滞剂，左心室功能正常的患者应至少使用3年。

### 钙通道阻滞剂

如之前针对ST段抬高型ACS所述，大多数ACS患者不应使用钙通道阻滞剂。

### 心肌梗死后的二级预防

#### 治疗目标

心肌梗死后的长期目标是：（1）控制可改变的冠心病（CHD）危险因素；（2）预防收缩性心力衰竭的发生；（3）预防心肌梗死复发和中风；（4）预防死亡，包括心源性猝死；（5）预防PCI后支架内血栓形成。

#### 药物治疗

- 在患者出院前开始使用已被证实可降低死亡率、心力衰竭发生率、再梗死发生率或中风发生率以及支架内血栓形成发生率的药物进行二级预防。

- 无论是ST段抬高型心肌梗死还是非ST段抬高型ACS导致的心肌梗死后，所有患者（若无禁忌证）均应无限期接受阿司匹林治疗（若有阿司匹林禁忌证，则使用氯吡格雷）、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂以及 “高强度” 他汀类药物治疗，以预防死亡、中风或心肌梗死复发。

- 心肌梗死后，所有患者均应开始使用ACE抑制剂并无限期持续使用，以降低死亡率、减少再梗死并预防心力衰竭。大多数冠心病患者（不仅仅是ACS或心力衰竭患者）均可从ACE抑制剂治疗中获益。初始剂量应较低，若患者耐受，可逐渐滴定至临床试验中使用的剂量，例如：

- 卡托普利：初始剂量6.25 - 12.5mg；目标剂量为50mg，每日2 - 3次。

- 依那普利：初始剂量2.5 - 5mg；目标剂量为10mg，每日2次。

- 赖诺普利：初始剂量2.5 - 5mg；目标剂量为10 - 20mg，每日1次。

- 雷米普利：初始剂量1.25 - 2.5mg；目标剂量为5mg，每日2次或10mg，每日1次。

- 群多普利：初始剂量1mg；目标剂量为4mg，每日1次。

- 对于心肌梗死后服用ACE抑制剂出现咳嗽、LVEF较低且伴有心力衰竭的患者，可处方血管紧张素受体拮抗剂：

- 坎地沙坦：初始剂量4 - 8mg；目标剂量为32mg，每日1次。

- 缬沙坦：初始剂量40mg；目标剂量为160mg，每日2次。

- 对于无心力衰竭且射血分数大于40%的患者，应持续使用β受体阻滞剂至少3年；对于左心室收缩功能障碍或有心力衰竭症状的患者，则应无限期持续使用。对于不能耐受β受体阻滞剂或有β受体阻滞剂禁忌证的患者，可使用钙通道阻滞剂来预防心绞痛症状，但若无上述情况，不应常规使用。

- 接受PCI的患者以及采用药物保守治疗策略的非ST段抬高型ACS患者，应持续使用P2Y₁₂ 抑制剂至少12个月。未接受PCI的ST段抬高型心肌梗死患者，应持续使用氯吡格雷至少14天。

- 为降低死亡率，对于已接受ACE抑制剂（或血管紧张素受体拮抗剂）和β受体阻滞剂治疗、LVEF为40%或更低且伴有心力衰竭症状或糖尿病的所有患者，可在心肌梗死后的前7天内考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂（依普利酮或螺内酯），且需无限期持续用药。

- 依普利酮：初始剂量25mg；目标剂量为50mg，每日1次。

- 螺内酯：初始剂量12.5mg；目标剂量为25 - 50mg，每日1次。

- 所有冠心病患者均应接受饮食咨询并服用他汀类药物，以根据当前实践指南达到合适的治疗目标。

- 应为所有患者处方短效舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油气雾剂，以便在必要时缓解心绞痛症状。慢性长效硝酸盐类药物尚未被证实可降低心肌梗死后的冠心病事件发生率，对于已接受血运重建的ACS患者，除非患者患有慢性稳定型心绞痛或存在未进行血运重建的严重冠状动脉狭窄，否则不使用此类药物。

- 对于所有ACS患者，应治疗和控制可改变的危险因素，如高血压（HTN）、血脂异常、肥胖、吸烟和糖尿病（DM）。

### 治疗效果评估

- 评估ST段抬高型和非ST段抬高型ACS治疗效果的参数包括：（1）缺血性不适症状缓解；（2）心电图改变恢复至基线水平；（3）无心力衰竭体征和症状或症状得到缓解。

- 不良反应的监测参数取决于所使用的具体药物。一般来说，ACS治疗最常见的不良反应包括低血压和出血。

图5 - 3. 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的初始药物治疗。a 适用于特定患者。b 对于出血高风险患者为首选。c 如果之前使用了普通肝素，在给予比伐卢定推注加输注前，应停止普通肝素输注30分钟。d 可能需要静脉补充依诺肝素剂量。e 如果有中风/短暂性脑缺血发作病史、年龄大于75岁或体重60kg及以下则不使用。f 可继续使用较低剂量的皮下注射依诺肝素或普通肝素以预防静脉血栓栓塞。（ACS：急性冠状动脉综合征；ACE：血管紧张素转换酶；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CABG：冠状动脉旁路移植术；CAD：冠状动脉疾病；CHD：冠心病；GP：糖蛋白；IV：静脉注射；NSTE：非ST段抬高；NTG：硝酸甘油；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；SC：皮下注射；SL：舌下含服；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；TIA：短暂性脑缺血发作；UFH：普通肝素。）（经许可改编自Spinler SA，de Denus S. 急性冠状动脉综合征。见：Chisholm - Burns M，Wells BG，Schwinghammer TL，Malone PM，Kolesar JM，Dipiro JT 编. 药物治疗学：原理与实践. 第3版. 纽约，纽约州：麦格劳 - 希尔；2013：133 - 167。）