肾结石：药物排石 vs 手术排石，临床如何选？

肾结石是指肾脏或集合系统出现的结石，是泌尿外科最常见的疾病之⼀。临床表现肾结石的临床表现具有多样性，大多数患者没有任何症状，只在体检时偶然发现。常见症状是腰痛和血尿，部分患者可有小结石排出，此外还可以出现发热、无尿、肾积水、肾功能不全等表现。结石的大小与症状不成比例，无症状并不意味着患者的肾功能正常，症状与疾病严重程度常不成正比。

1. 腰痛约 40%～75% 的肾结石患者有腰痛症状。（1）腰钝痛当结石造成肾盂梗阻时，通常表现为腰部间歇发作的酸胀、钝痛，主要由于肾脏包膜受牵张所致。肾结石并发感染时可加重腰痛症状。（2）急性肾绞痛肾绞痛是上尿路结石的典型症状。患者活动或劳动后，由于肾结石移动造成肾盂输尿管连接部或输尿管急性梗阻时，肾盂内压力突然增高，产生急性肾绞痛。表现为突然发作的脊肋角和腰部的刀割样疼痛，常伴有同侧下腹部、腹股沟、股内侧放射痛，男性可放射到睾丸和阴茎头，女性患者放射至阴唇。发作时，患者表情痛苦、坐卧不宁、辗转反侧、排尿困难、尿量减少，可以出现面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、低热等疼状，甚至脉搏细速、血压下降。肾绞痛可呈间歇性发作，持续数分钟或数小时，经对症治疗可缓解，也可以自行缓解，缓解后可以毫无症状。部分患者疼痛呈持续性，伴阵发性加重。

2. 血尿血尿常常在腰痛后发生。血尿产生的原因是结石移动或患者剧烈运动导致结石对集合系统的损伤。约 80% 患者可出现血尿，但大多数患者只表现为镜下血尿，其中只有 10% 左右的患者表现为全程肉眼血尿，部分患者可以只出现无痛性全程肉眼血尿，需要与泌尿系统肿瘤等其他疾病进行鉴别诊断。

3. 发热肾绞痛时可能伴或不伴低热。由于结石、梗阻和感染可互相促进，肾结石造成梗阻可继发或加重感染，出现腰痛伴高热、寒战。部分患者可表现为间断发热。感染严重时可造成败血症。出现发热症状时，需要引起高度重视，及早进行抗感染、引流尿液、以预防全身严重感染的发生。

4. 排石患者尿中排出结石时，可以确诊尿路结石诊断。结石排出时有时通过尿道可发生刺痛，排石常在肾绞痛发作后出现，大多数不伴有任何痛苦。可嘱患者收集尿液于透明容器内（用体外滤网 strainer 更利于收集排出的结石），以发现可能排出的结石并进行成分分析，进而找到可能的代谢因素，利于结石的治疗和预防。

5. 急性肾功能不全双侧肾结石、功能性或解剖性孤立肾结石阻塞造成尿路急性完全性梗阻，可以出现无尿和急性肾后性肾功能不全的表现，如水肿、恶心、呕吐、食欲减退等。出现上述情况，需紧急处理，引流尿液。无尿患者可以伴或不伴腰痛。

6. 慢性肾功能不全单侧肾结石造成的慢性梗阻常不引起症状，长期慢性梗阻的结果可能造成患侧肾积水、肾实质萎缩。孤立肾或双侧病变严重时可发展为终末期肾病，出现贫血、水肿等相应的临床表现。

治疗

1. 治疗原则肾结石的治疗基本原则是在最大限度保护肾脏功能、不增加额外损害的基础上，尽早缓解急、慢性症状、解除肾脏流出道梗阻、最大限度减少结石负荷或者清除结石并治疗相关并发症；同时需要分析结石发病原因，预防或者减少结石复发。

2. 急症治疗（1）急性肾绞痛的处理肾绞痛发作时，首先应解痉止痛，建议首先从非甾体镇痛抗炎药（NSAIDs）开始，如疼痛持续，可换用其他药物，如对乙酰氨基酚、阿托品、山莨菪碱、氯胺酮、含服硝苯地平等。不推荐在非甾体类抗炎药中加入抗痉挛药，并不能更好地控制疼痛，且接受 NSAIDs 的患者在短期内需要进一步镇痛治疗的可能性较小。局部热敷，必要时静脉补液，合并感染者应同时进行抗感染治疗。① 非甾体抗炎药阿司匹林主要是通过抑制前列腺素及其他能使痛觉对机械性或化学性刺激敏感的物质（如缓激肽、组胺）的合成，属于外周性镇痛药。但不能排除中枢镇痛（可能作用于下视丘）的可能性。用法用量：片剂、肠溶片、胶囊剂、散剂/口服。用于镇痛，成人剂量为 0.3 g~0.6 g/次，3 次/日。必要时可每 4 小时一次。或者，0.1 g/次；儿童剂量为每日按体表面积 1.5 g/m2，分 4~6 次口服，或每次按体重 5~10 mg/kg，或每次每岁 60 mg，必要时可每 4~6 小时一次。布洛芬具有镇痛、抗炎、解热作用。其作用机制通过对环氧酶的抑制而减少前列腺素的合成，由此减轻因前列腺素引起的组织充血、肿胀、降低周围神经痛觉的敏感性。它通过下丘脑体温调节中心而起解热作用。用法用量：片剂/口服。用于镇痛，成人剂量为 0.2～0.4 g/次，每 4～6 小时一次。最大限量一般为 2.4 g/d；儿童剂量为按体重给药，5～10 mg/kg/次，3 次/日。② 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚能抑制前列腺素的合成，具有解热、镇痛作用。用法用量：片剂、口腔崩解片、颗粒剂/口服。用于镇痛，成人剂量为 0.5 g/次；若持续疼痛，可间隔 4~6 小时重复用药一次，24 小时内不得超过 4 次；6~12 岁儿童 0.25 g/次；12 岁以上儿童 0.5 g/次；若持续疼痛，可间隔 4~6 小时重复用药一次，24 小时内不得超过 4 次。③ 阿托品为典型的 M 胆碱受体阻滞剂。除一般的抗 M 胆碱作用解除胃肠平滑肌痉挛、抑制腺体分泌、扩大瞳孔、升高眼压、视力调节麻痹、心率加快、支气管扩张等外，大剂量时能作用于血管平滑肌，扩张血管、解除痉挛性收缩，改善微循环。此外，阿托品能兴奋或抑制中枢神经系统，具有一定的剂量依赖性。对心脏、肠和支气管平滑肌作用比其他颠茄生物碱更强而持久。用法用量：片剂/口服。用缓解各种内脏绞痛，成人剂量为 0.3~0.6 mg/次，3 次/日，最大剂量每次 1 mg，3 mg/d；儿童剂量为按体重给药，0.01~0.02 mg/kg/次，3 次/日；或者，每次 0.01 mg/kg 或 0.3 mg/m2，餐前口服，极量 0.3 mg/次。④ 山莨菪碱山莨菪碱具有外周抗 M 胆碱受体作用，能解除乙酰胆碱所致平滑肌痉挛。对胃肠道平滑肌有松驰作用，并抑制其蠕动，作用较阿托品稍弱，其抑制消化道腺体分泌作用为阿托品 1/10。能解除微血管痉挛，改善微循环因不易通过血-脑脊液屏障，故中枢作用亦弱于阿托品。用法用量：片剂/口服。无相关疾病推荐剂量，可参考用于平滑肌痉挛疾病剂量，成人剂量为 5～10 mg/次，3 次/日；儿童剂量为 0.1～0.2 mg/kg/次，3 次/日。⑤ 氯胺酮主要是选择性的抑制丘脑的内侧核，阻滞脊髓至网状结构的上行传导，兴奋边缘系统，并对中枢神经和脊髓中的阿片受体有亲和力。镇痛作用主要由于阻滞脊髓至网状结构对痛觉传入的信号及与阿片受体的结合，而对脊髓丘脑传导无影响，故对内脏疼痛改善有限。用法用量：注射剂/静脉注射。用于镇痛，成人剂量为按体重静注 0.2~0.75 mg/kg，2~3 分钟注完，而后连续静滴每分钟按体重 5~20 μg/kg。⑥ 硝苯地平硝苯地平为二氢吡啶类钙拮抗剂，可选择性抑制钙离子进入心肌细胞和平滑肌细胞的跨膜转运，并抑制钙离子从细胞内释放，而不改变血浆钙离子浓度。用法用量：片剂/舌下含服。无相关疾病推荐剂量，可参考用于心绞痛疾病剂量，成人剂量为 10 mg/次；儿童剂量为 0.3~0.6 mg/（kg·d），1 次/d；或 0.4 mg/（kg·次），1 次/6 h。

（2）结石伴发感染的处理肾结石梗阻伴感染是泌尿外科常见的急症之一，感染严重者甚至会发生脓毒败血症而危及生命，应立即控制感染。同时应行血和尿的细菌培养及药敏试验，后期根据药敏结果重新选择敏感抗生素，待脓毒症控制后再择期处理结石。

（3）严重梗阻（肾功不良）的处理肾脏结石如造成肾脏流出道梗阻会导致肾脏积水、继发感染、肾脏功能损害等病理生理改变，但多数为慢性进展。少数病例如双侧肾脏结石急性梗阻会导致无尿，或者由于梗阻导致感染、持续发热。对于此类急症情况需要紧急处理。严重梗阻的紧急处理原则是最短时间内解除梗阻，改善和恢复肾脏功能，控制感染，为后续治疗做准备。① 如无存在明显的手术禁忌，单纯双侧输尿管急性梗阻可Ⅰ期行双侧输尿管镜碎石手术治疗。② 如患者出现肌酐或者血钾急剧升⾼，应 Ⅰ 期双侧行膀胱镜下双 J 导管置⼊术，待肾脏功能缓解后 Ⅱ 期手术。研究表明，放置双 J 导管内引流方式较肾穿刺造瘘而⾔整体并发症风险较低，因此如能耐受膀胱镜下置管病例，均应⾸选尝试置管治疗。③ 如置管失败，可考虑行肾穿刺造瘘术治疗，待肾脏功能缓解后 Ⅱ 期手术。

保守治疗

1. 一般治疗（1）适应证① 无症状、无梗阻的肾盏结石、憩室结石、髓质海绵肾患者。② 结石导致患肾无功能、无症状、对侧肾功能正常的患者。③ 存在体外冲击波碎石及各种手术禁忌证的患者。（2）非手术治疗的策略① 纠正结石的易发因素，根据 24 小时尿成分分析及血生化检查，调整饮食结构和饮水习惯。② 控制 BMI 低于 25 kg/㎡，使 24 小时尿量维持在 2000 mL 以上。③ 对于高尿钙患者，限盐，保证每日钙摄入量 1000 mg，少食富含草酸的食物。④ 适当运动。（3）非手术治疗前，告知患者疾病进展的风险，并需定期复查。如果出现症状，或结石增大、造成梗阻，则需采取外科治疗措施。

2. 药物排石治疗通过服用排石药物，配合多量饮水和适当运动有助于结石排出。排石药物主要包括高选择性 α1 受体阻滞剂（坦索罗辛）、钙通道阻滞剂（硝苯地平）、磷酸二酯酶-5 抑制剂（他达拉非）、β3 肾上腺素受体激动剂（米拉贝隆）、前列腺素 E2 等。排石过程中应注意定期复查。（1）适应证① 结石直径 0.5～1.0 cm，其中以＜0.6 cm 为最适宜。② 结石表⾯光滑。③ 结石以下尿路无梗阻。④ 结石未引起尿路完全梗阻，停留少于 2 周。⑤ 特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。⑥ 经皮肾镜、输尿管镜碎石及 ESWL 术后的辅助治疗。（2）具体药物用法用量及注意事项① 坦索罗辛能阻断尿道以及前列腺部的 α1 受体，降低尿道内压曲线的前列腺部压力，从而改善前列腺增生症引起的膀胱出口梗阻。用法用量：缓释胶囊、口崩缓释片/口服。无相关疾病推荐剂量，可参考用于良性前列腺增生症疾病剂量，成人剂量 0.2 mg/d，饭后口服，根据年龄、症状的不同可适当增减。② 硝苯地平用法用量：片剂/舌下含服。无相关疾病推荐剂量，可参考用于心绞痛疾病剂量，成人剂量为 10 mg/次；儿童剂量为 0.3~0.6 mg/（kg·d），1 次/d；或 0.4 mg/（kg·次），1 次/6 h。③ 他达拉非该药物为磷酸二酯酶-5 抑制剂，可通过一氧化氮/环磷酸鸟苷信号通路，提高细胞内环磷酸腺苷或环磷酸鸟苷水平，诱导输尿管平滑肌松弛，促进排石。研究发现，他达拉非组的远端结石排出率显著优于坦索罗辛组，且能够减少肾绞痛的发作次数。另有研究表明，他达拉非联合坦索罗辛能够显著缩短患者排石时间，降低镇痛药物需求。用法用量：片剂/口服。无相关疾病推荐剂量，可参考用于男性勃起功能障碍合并良性前列腺增生疾病剂量，成人起始剂量为 5 mg，1 次/日，每天在大约相同时间服用。④ 米拉贝隆该药物为新型的 β3 肾上腺素受体激动剂，既往研究发现，人类输尿管及膀胱分布 β2、β3 受体，而激活 β2、β3 受体能够引起输尿管舒张，且 β3 受体作用更为明显，推测 β3 肾上腺素受体激动剂可能通过扩张输尿管而促进结石的排出。用法用量：片剂/口服。无相关疾病推荐剂量，可参考用于膀胱过度活动症疾病剂量，成人剂量为 50 mg，1 次/日；肾或肝功能损伤患者，在使用或不使用强细胞色素 P4503A（CYP3A）抑制剂的情况下，日推荐剂量参见下表。⑤ 前列腺素 E2前列腺素 E2（PGE2）是一种具有生物活性的前列腺素，输尿管平滑肌上存在 PGE2受体，PGE2与其结合可升高细胞内环磷酸腺苷水平，松弛输尿管平滑肌，促进结石排出。用法用量：注射剂/静脉滴注。无相关疾病推荐剂量，可参考用于妊娠引产疾病剂量，成人剂量为 2 mg/次，和碳酸钠溶液 1 支一起加入 10 mL 氯化钠注射液中，摇匀后，再加入 5% 葡萄糖液 500 mL 中滴注。（3）机械体位排石治疗近年来，出现新的体外物理振动辅助排石疗法，利用振动波的离⼼振动原理，游离、驱动结石排出体外体。外物理振动排石为纯物理疗法，应与药物治疗或者其他结石的微创治疗联合使用，不宜作为单⼀治疗方式处理肾脏结石。机械体位排石治疗适应证：① 小于 6 mm 的泌尿系结石（包括体检发现的无症状结石）。② 各种腔镜及 ESWL 微创治疗后的残石。③ 结石所致的急性肾绞痛。（4）药物溶石治疗对于某些成分的结石，可以通过调节尿液的酸碱度将其溶解。① 口服药物溶石口服溶石主要针对尿酸结石，但不包括尿酸钠或尿酸铵结石。口服碱性枸橼酸盐（枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾）或碳酸氢钠使尿 pH 达到 6.8~7.2。虽然更高的 pH 能够更有效地溶解尿酸，但这可能会促进磷酸钙结石的形成。a. 枸橼酸氢钾钠增加尿液 pH 值和枸橼酸根的排泄，减少尿液的钙离子浓度。这种由友来特诱发的变化使尿液中形成结石的盐易形成结晶。所致的钙离子浓度的减少能降低尿液中能形成结石的钙盐饱和度。pH 值的升高能增加尿酸和胱氨酸结石的可溶性[49]。用法用量：颗粒剂/口服。无相关疾病推荐剂量，可参考溶解尿酸结石疾病剂量，12 岁以上儿童及成人剂量为 10 g /d，分三次饭后服用。早晨、中午各服 2.5 g，晚上服 5 g。颗粒可以用水冲服b. 枸橼酸钾用法用量：缓释片/口服。用于肾小管性酸中毒伴钙结石、任何病因引起的低枸橼酸尿所致的草酸钙肾结石、伴有或不伴有钙结石的尿酸结石，成人剂量：严重的低枸橼酸尿症患者（尿枸橼酸量 < 150 mg/d），起始治疗剂量为 60 mEq/d，30 mEq/次，2 次/日，或 20 mEq/次，3 次/日；轻度至中度低枸橼酸尿症患者（尿枸橼酸量>150 mg/d），起始治疗剂量为 30 mEq/d，15 mEq/次，2 次/日，或 10 mEq/次，3 次/日患者需要通过自我监测尿液 pH 来调整碱化药物的剂量。在治疗过程中需要对透射线结石进行监测；必要时可以重复应用非增强 CT 进行评估。如肾脏集合系统被尿酸结石阻塞，口服化学溶石需要联合引流治疗。对于 5 mm 以上的输尿管远端尿酸结石，碱化尿液与坦索罗辛联合使用可增加自行排出的概率。c. 碳酸氢钠为抗酸剂，口服后可迅速中和胃酸，解除胃酸过多或烧心症状，但作用较弱，持续时间较短。用法用量：注射剂/静脉滴注。用于尿酸性肾结石的预防，成人剂量为 2～5 mmol/㎏，4～8 小时内滴注完毕。儿童剂量为 0.1～1 g/次，3 次/日，饭前服用② 经皮肾通道药物溶石治疗由于各种微创取石技术的普及和提高，肾结石外科治疗的无石率已大大提高，经皮肾通道药物溶石已经较少采用。经皮冲洗化学溶解术可能是治疗感染性结石的一种选择，理论上也是治疗尿酸结石的一种选择。如需要对鸟粪石进行溶解，可以使用 Suby's G 溶液（10% 半酸酐，pH 3.5~4）。

手术治疗当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于 6 mm 时，应考虑外科治疗，包括体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术（包括软性输尿管肾镜碎石术（f-URS）、末段可弯硬性输尿管肾镜碎石术）、经皮肾镜取石术、腹腔镜肾盂/肾实质切开取石术或开放手术治疗。

诊治过程中要注意有无合并感染、双侧梗阻、少尿等，如出现这些情况，需积极外科干预、尽快解除梗阻。